脱ステロイド、脱保湿、脱プロトピック療法 を行っている佐藤健二先生のブログ
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 昨日の静岡講演会の簡単なご報告をさせていただきます。
 約50名ほどの参加者がありました。100人を超える席はありましたので、ゆったり座っていただけました。しかし、それでも空いているなという感じは受けませんでした。聴衆の笑いも少しあり、和やかな雰囲気での講演会でした。アンケート結果をちらりと見てみますと、これまで以上に良い評価が出ており嬉しいです。少数ですが参加者の中には関東の方もまた大阪からの方もおられました。
 静岡講演会をお世話してくださった静岡県在住の方は、皆さん講演会場から遠くにお住まいでしたのに、色々とお世話いただき、講演会が成功する大きな要因になりました。今回、大阪のメンバーはそれぞれが忙しくあまりお手伝いできませんでしたが、アトピック関東のOさんが全面的に援助してくださり大変助かりました。また、会場へは関東在住の方が応援に駆けつけてくださり当日の運営が非常にスムーズに運べました。フリーコムの方と静岡アトピッ子の会の方も参加してくださいました。
 講演会の司会をしてくださったMKさん、ご苦労様でした。大変わかり易かったです。大変緊張されたこととお察しいたします。でも、こりずに今後もよろしくお願いいたします。
 講演は佐藤健二、佐藤美津子、MS先生が行いました。私たち夫婦はいつもと余り変わった話はありませんでしたが、健二はガイドライン作成責任者の古江先生の論文と著書の批判が増えましたし、美津子はスライドが一変しわかりやすい内容になりました。MS先生の話は全く新しいものでした。題して「ステロイド外用剤によるアトピー性皮膚炎の経過、その色々」です。
 患者体験談は、関東から駆けつけてくださったAさんと、静岡在住のNさんと、愛知から来てくださったMMさんにしていただきました。それぞれ、要点をまとめていただき分かり易かったこと、話す内容を何度も吟味して中身も素晴らしくまた分かり易かったこと、普段からプレゼンテーションに慣れておられる本職の話とPPTの上手な使い方が印象的でした。いずれも聴衆には大きな感動を与えたと思います。いつも使わせていただいている子どもの脱ステのEさんのDVD、そして、Mさんの娘さんの話と奥さんの座った姿でした。前者は感動と、後者は笑いを呼んでいました。
 29日の懇親会には14名が参加し、東京からわざわざF先生が参加されました。いつも通りワイワイガヤガヤで、楽しかったです。しらす、赤エビ、おでんがおいしかったですね。ワサビざるそばもおいしかったです。翌日は登呂遺跡を見学し、巨大なガンダムを見、そのあとB級グルメで好成績を収めた焼きそばを富士山のふもとまで食べに行きました。Sさんご夫妻の車で連れて行っていただきました。雪を被った富士山のふもとでおいしい空気を吸いながら食べる焼きそばはほんとにおいしかったです。大盛りを食べました。帰りの新幹線は寝てばかりでした。
 さあ、明日からまた仕事。お酒を飲んで観光をして、鋭気を養ったのだからまた頑張ります。

古江論文の批判2を書きました。今回はステロイド外用量が中心です。表がずれて見にくいかもしれませんがお許しください。第3弾は副作用について書く予定です。
古江論文批判 2
Furue M et al
Clinical dose and adverse effects of topical steroids in daily management of atopic dermatitis
British Journal of Dermatology 2003; 148: 128-133
アトピー性皮膚炎の日々の治療における外用ステロイドの臨床用量と副作用
1.要約の結論はどう解釈すべきか
 要約の中の結論は「外用ステロイドはアトピー性皮膚炎治療のためには有益であるが、かなりの率の患者は外用ステロイドで満足のいく治療ができない。このような患者のためには外用ステロイドの量や強さの調節と追加の治療が必要である。」と述べている。考察の最終には同じ内容について少し詳しく「結論として、外用ステロイドはアトピー性皮膚炎治療のためには有益であるが、外用ステロイドの塗布を増やしてもアトピー性皮膚炎が重症状態にとどまる亜群があるように思える。このような患者に対しては、例えば紫外線照射、治療に関する教育、心理カウンセリングのような他の治療と共に、外用ステロイドの量や強さの調節が必要であるように思われる。」となっている。
 「外用ステロイドの塗布を増やしてもアトピー性皮膚炎が重症状態にとどまる」との評価は重症あるいは最重症の人々と治療後に増悪した人々に対してであると考えられる。このような評価であれば、増やすのは良くない、すなわち外用量について現状維持か減量が考慮の対象となる、と解釈せざるを得ない。では重症者が一体どの程度のステロイド外用量を示していたのであろうか。そして、現在Furue氏はどの程度の外用量をお勧めなのか見てみましょう。
2.ステロイド外用量はどうであったか
 ステロイド外用量の多少を表現するのに、Furue論文は中央値、第75百分位数、第90百分位数で示している。第75百分位数とは、例えば100人の人がいて、外用量の少ない順に並べ、外用量の少ない方から数えて第75番目の人の外用量ということである。中央値はちょうど真中の人の値である。外用量の少ない人の数が相当多く、外用量の多い人の数が相当少ない場合は、このような表現がしばしば用いられる。しかし、外用量の分布をより正確に理解してもらうためには、平均値を付け加えるか、最低値と最高値を示すレンジ(範囲)を示すべきである。Furue論文の場合、アトピー性皮膚炎の罹患期間についてはレンジを記しており、この論文のタイトルに「外用ステロイドの臨床用量」が入っているのであるから平均値や範囲を示さなかったことはそれなりの意図があると考えられる。おそらく外用量が非常に多いと判断される使用量があったのであろう。そして、それを隠したかったのであろう。しかし、重症例や最重症例および増悪例と外用量最多10%の患者との関係は重要な観点であるから、明らかにされるべきであった。なぜなら、第91番目から100番目までの人の外用量が現在の10倍量であっても90番目の人の外用量は論文中の報告量であるからである。
 さて、外用量であるが、ステロイド外用剤の種類を度外視して、6ヶ月間の外用合計量(体全体に塗った量)の中央値、第75百分位数、第90百分位数は、幼児では25g、42.8g、89.5gであり、小児では45g、80g、135gであり、青年成人では95g、180g、304gである。この値の増加は指数関数的であり図を書いて最高値を推定すると、幼児では150g、小児では190g、青年成人では400gとなる。Furue氏は「調節」症例と「調節不良」症例に分けて中央値、第75百分位数、第90百分位数を示している。この値から最多使用量を推定すると、「調節」症例と「調節不良」症例のそれぞれの値は、幼児で100g、120gであり、小児で170g、300gであり、青年成人では350g、500gとなる。
 この最多外用量が500gであることは、古江氏が自著「ステロイド外用薬アラカルト、−実践への道−」(古江増隆著、株式会社ミット、2005年)に記述されている厚生労働省研究班による重症度の目安と外用量の適量を示した表(40−41頁)との関連で大変重要な意味を持ってくるが、これは後で(7.重症アトピーにステロイドを減らせと言っているか?)述べる。
3.外用量とステロイド強度と患者状態との関連についての評価
 Furue氏は結果の項目で次のように述べている。「外用ステロイドの使用合計量は、調節群より調節不良群で実際に多かった。その統計学的差は小児群より青年成人群でより明瞭であった。興味あることには、幼児群と小児群の調節不良患者はマイルド(中等)とウィーク(弱)ランクのステロイドを有意に多く使用していた。青年成人群では調節不良群は調節群に比べて有意に多量のストロンゲスト(最強Ⅰ)・ベリーストロング(上強Ⅱ)・ストロング(強Ⅲ)ランクのステロイドを使用しているようである。」と。
 問題は「幼児群と小児群の調節不良患者はマイルド(中等Ⅳ)とウィーク(弱Ⅴ)ランクのステロイドを有意に多く使用していた。」の記述である。統計学的に有意差があったからこのことを強調して記述したのであろうが、このことを強調する必要はない。外用合計量が幼児では多い傾向があり、小児では有意に多い状況で幼児と小児でより弱いステロイドの外用量が多かっただけであるからである。実際は次のことを述べなければならなかった。[全身への外用合計量については、幼児では調節群と調節不良群に統計学的有意差はないが調節不良群が多くのステロイドを外用している傾向があり、小児と青年成人では有意に調節不良群で外用ステロイド量が多くなっている。より強いステロイドの使用量とより弱いステロイドの使用量に分け調節群と調節不良群との間で比べてみると、次のようになる。より強いステロイドの使用量を見ると、幼児と小児では調節群と調節不良群との間で統計学的有意差はなかったが、小児群ではすでに調節不良群に多い傾向があった。青年成人群では調節不良群でより強いステロイドの使用量が有意に多かった。また、より強いステロイドの使用量とより弱いステロイドの使用量の年齢別の相対量を見ると、幼児、小児、青年成人と年齢が高くなるにつれて、より強いステロイドの使用量が増える傾向が明瞭であり、青年成人ではより弱いステロイドの使用量は使用合計量のごく一部でしかなかった]、と。
 ではなぜ、「幼児群と小児群の調節不良患者はマイルド(中等)とウィーク(弱)ランクのステロイドを有意に多く使用していた。」の文章を入れたがであるが、「調節不良群でより弱いステロイドを多く使用していた」という点だけを取り上げて理解すると、あたかも[
[弱いステロイドを多く使っていたから調節不良になったのだ、より強いステロイドを多く使っていれば調節できていたかもしれない]と思わせる文章であるからである。統計表をじっくり見てみると事実はこのような理解をすべきでないことが分かる。原因であるか結果であるかは別にして、調節不良群でより多くのステロイドが使用されているのである。
 ここで要約の結論の考え方について再度記しますと、「外用ステロイドの塗布を増やしてもアトピー性皮膚炎が重症状態にとどまる」との評価であれば、増やしても意味がない、すなわち外用量について現状維持か減量が考慮の対象となる、であろう。重症例の場合は少なくともステロイド外用量の維持あるいは減量すべき対象がいるわけで、これは調節不良群、だから、より多くのステロイドを外用している患者が外用量を減らす必要があるということを意味しているのである。
4.6か月の治療で中等症以上である率
 Furue論文では、6ヶ月間のステロイド治療後に最重症と重症である症例と研究開始時点より増悪した症例が「調節不良uncontrolled」例に分類され、6ヶ月間のステロイド治療後に中等症と軽症である症例は「調節controlled」例に分類されている。中等症と軽症の定義を示すと、中等症:強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10%未満にみられる(炎症皮膚病変が体表面積の10%未満の時)、軽症:面積に関わらず、軽度の皮疹のみみられる(乾燥皮膚、落屑、かすかな紅斑のような、ほとんどが軽度の皮膚病変)、である。熱傷の受傷範囲でしばしば用いられる「9の法則」で判断すれば、頭部全体と同じ程度の皮疹のある場合が中等症の中の最重症症例ということになる。従って、アトピー性皮膚炎でしばしばみられる苔癬化局面のある部位、肘窩、膝窩、手関節、顔面の一部に皮疹のある場合が中等症程度ということになる。
 この程度の皮疹からさらに改善すれば軽症になると思われるが、6か月のステロイド治療で中等症までに留まっている率がどの程度であるかを計算してみた。2歳未満では33%(67/206)、2歳以上13歳未満では65%(343/531)、13歳以上では64%(324/503)である。これでは6カ月のステロイド治療によって好発部位の皮疹は全くよくなっていないことになるのではないのか。そして、「幼児の7%、小児の10%、青年成人の19%は、より多くの外用ステロイドを塗布したにもかかわらず、最重症か重症状態にとどまったか増悪を経験した」のである。
 考察の中に次の文言がある。「多くの患者はこの研究が始まる前にステロイドを使用していたことと、教育、激励、その他の色々な治療をしてきていたことが強調されなければならない。だから、改善上の変化をステロイドだけに帰すことは非常に難しい」。67+343+324/206+531+503=734/1240=59.2%が典型的皮疹にとどまっていて、さらにこのような評価をするならば、なぜ結論の「外用ステロイドはアトピー性皮膚炎治療のためには有益である」と言えるのであろうか。
 「調節不良uncontrolled」群が全体で13%(164/1240)存在する。6カ月ステロイド治療してこの状態であることは、ステロイド治療がどういう意味を持つのかが問われる必要があるだろう。不思議なことに、この調節不良群のステロイド外用量は記述されていない。ステロイドを使っての治療で、よくならない症例がどの程度ステロイドを使っていたかは、群としての多い少ないと共に、個々の患者でどの程度使用していたかを記述するのは一般臨床家にとって非常に重要な参考資料となるであろうに、その値を示してはいないのである。隠したかったのであろう。
5.ステロイドで上手く調節されているか
 考察の項目中で「これまでの治療で大部分の患者は上手く調節されている(下線は佐藤による);しかし、幼児の7%、小児の10%、青年成人の19%は6カ月の治療後に最重症あるいは重症にとどまっている、あるいは増悪を経験している。外用ステロイドの総量はウイルソン等やムンロとクリフトによって報告された量よりはるかに少ない」と、言っている。結果の項では、「調節されている」という表現であったが、考察になって突然「上手く調節されている」に変わっている。根拠は、おそらく外国人の報告にあるステロイド外用量に比べてFurue氏らの研究では外用量がはるかに少ないということなのであろう。この二つの論文は1973年印刷の論文である。この頃、論文を書き始めて印刷になるまでには1年ほどかかると考えれば、まだⅢ群(強)以下のステロイドで治療されている時期の報告である(添付資料「日本で有名なステロイド外用剤の発売開始年月とステロイドの強さ」参照)。30年後に書かれているFurue論文では強力なステロイドが広範に使用されている。特に青年成人患者に対するステロイドでは、ⅣとⅤのステロイドはほとんど使用されていない。このように30年近くも離れた治療状況の違いを無視して、外用量の比較をすることは適切であるとは言えない。30年前では効果の弱いステロイドが量的に多く使われていて当然である。だから、上記二つの論文を根拠に上手く調節されているというのは言い過ぎである。従って、「調節されている」を「上手く調節されている」に変えることはやってはいけないことであろう。
 青年成人患者の調節不良群は調節群よりより強いステロイドを多く使っていると述べた後で、「成人のアトピー性皮膚炎の再発皮疹は、局所治療に抵抗すると報告されているので、青年成人群では外用ステロイドに抗炎症効果に対してより反応しないのかもしれない。」と言っている。高年齢患者により強いステロイドを多量に外用していたことの言い訳を得たいがためにこの報告を引用したのである。しかし、この報告は1936年のものであり、ステロイド外用剤の全くない時代の外用剤への反応を示している。強力なステロイド外用をしても治らなくなった皮疹と全くステロイドを塗ったことのない皮疹の治りにくさを比較することには無理がある。成人重症アトピー患者が脱ステロイドをすると良くなっていくという情報が頭にあり、この情報を少しも入れないで自分の考えを無理やりとおすためには、比較すべきでない情報を比較するという無理をしているのである。ステロイドによって毛細血管拡張や皮膚萎縮のあるような皮疹とステロイドの副作用のない皮疹を同じように考えることは科学者のすることではないように思われる。勿論Furue氏はこのようなことは分かっているが黙して語らない。
6.阪南中央病院入院患者の治療成績
 私の病院に入院される患者さんは、①ステロイドを使いながら、②保湿剤のみを使いながら、③ステロイドを止めた後悪化した状態で、④保湿剤を止めた後で悪化した状態で、⑤ステロイドも保湿も止めた後で悪化した状態で、入院される。この患者さんの約半分は紅斑部分が全身の皮膚の90-95%を超える紅皮症状態である。この人々のほとんどが、嘘だと思われるが2−3カ月で中等症程度に改善する。その方法がいわゆる「脱ステロイド・脱保湿」である。すなわち、ステロイドを中止し、保湿も中止する。その他にすることは水分制限、止痒剤内服、入浴の調節、ガーゼ保護等のスキンケア、ある程度下肢に痛みがなくなれば散歩などの運動(理学療法)である。その一部は好発部位の皮疹も消失するのである。少なくとも重症例についての改善率は明らかに脱ステロイド脱保湿が優れている。この比較についてのいくつかの留保条件を述べておくと、一つは皮疹の評価の基準がFurue論文には詳しく書かれていないので同じ重症度評価をしているかどうかが決められないことである(勿論、皮膚科学会の重症度分類に則ったものであろうが、双方が同じ基準を作ることはなかなか難しい)。もう一つは、Furue論文に出ている患者の皮疹はステロイドを外用している皮疹であるが、私の患者の皮疹はステロイドも保湿もしていない皮疹であることで、同じ重症度の評価でも同じ性格の皮膚であるとは言えないことである。
7.重症アトピーにステロイドを減らせと言っているか?
 古江氏は、2005年に株式会社ミットから、「ステロイド外用薬アラカルト、—実践への道—」と題する本を出版した。その「Ⅴ.ステロイド外用薬の使用法、Q28 塗布量の目安について」(40-41頁)の中に「全身にくまなく外用すると成人では25gが必要です。幼少児ではおよそ15g、乳児ではおよそ10gが必要です」と、述べている。そして、「厚生労働省研究班による重症度のめやすと外用量の適量」を表に示しています。その表は「1回の外用量はどの程度が適量か?」と題して、軽症はごく少量、中等症(体表面積の10%未満に皮疹)には5gチューブで1/2本以内、重症(皮疹面積10-30%)には3/2本以内、最重症(皮疹面積30%以上)には全身に塗るには4-5本必要と記してある。アトピー性皮膚炎患者が6ヶ月間(180日)、毎日あるいは隔日にステロイドを塗るとすると一体何グラムになるか計算しよう。6カ月はFurue論文での治療期間である。
皮疹面積1日量g 6カ月隔日g 6カ月毎日g
成人 幼少児 乳児
10% 1/2 x 5 = 2.5 225 450 270 180
30% 3/2 x 5 = 7.5 675 1350 810 540
全身 3/2÷3/10 = 25 2250 4500 2700 1800
これが現在のお勧めの外用量である。この批判文の「2.ステロイド外用量はどうであったか」には、青年成人の調節不良群の最多外用量は500gと推定している。おそらくほぼ全身に皮疹のある症例であったであろう人に500gを外用していたのである。そして、「外用ステロイドの塗布を増やしてもアトピー性皮膚炎が重症状態にとどまる」症例があると言っているにもかかわらず、約9倍の4500g外用することを勧めますと臆面もなく表明することができるのである。ここまで来ると、Furue氏の誠実さを疑いたくなっても多くの人は良しとされるであろう。製薬会社は満足でありましょう、このような研究者が大学におられて。

日本で有名なステロイド外用剤の発売開始年月とステロイドの強さ
(ⅠからⅤは本文中を参照のこと)
発売開始 ステロイド 強さ
1950-1960年代
1958.5 プレドニン眼軟膏 (眼)
1960.5 オイラックスH Ⅴ
1961.7 ネオメドロールEE (眼・耳)
1961.8 レダコートクリーム Ⅳ
1961.9 フルコートクリーム Ⅲ
1962.2 エキザルベ Ⅴ
1963.1 レダコート軟膏 Ⅳ
1965.12 ベトネベート Ⅲ
1966.1 リンデロンA軟膏 (眼・耳)
1966.3 リンデロンV Ⅲ
1967.1 フルコート軟膏 Ⅲ
1967.9 プレドニゾロン Ⅴ
1968.2 グリメサゾン Ⅳ
1970年代
1970.7 リンデロンVG Ⅲ
1972.6 プロパデルム Ⅲ
1972.12 デキサメサゾン Ⅳ
1973.4 ドレニゾンテープ Ⅲ
1975.10 トプシム Ⅱ
1975.10 ロコイド Ⅳ
1979.4 デルモベート Ⅰ
1980年代
1980.12 ネリゾナ Ⅱ
1982.2 ビスダーム Ⅱ
1982.8 リドメックス Ⅳ
1983.2 パンデル Ⅱ
1984.3 キンダベート Ⅳ
1985.9 ジフラール Ⅰ
1986.1 トクダーム Ⅲ
1986.6 ザルックス Ⅲ
1986.6 ボアラ Ⅲ
1986.7 マイザー Ⅱ
1987.1 メサデルム Ⅲ
1987.10 リドメックスL Ⅳ
1987.11 リンデロンDP Ⅱ
1988.5 アルメタ Ⅳ
1990年代
1993.11 フルメタ Ⅱ
1993.11 アンテベート Ⅱ
1997.3 エクラー Ⅲ
1999.3 テクスメテン Ⅱ
備考
1.軟膏、クリームを区別していないのは同時承認あるいはどちらかしか製剤がない場合
2.1960年代は軟膏とクリームは別々に承認。以後は殆ど同時承認
3.1970年代前半までは強さのランクがⅢからⅤ
4.1975年以降にⅡとⅠが出る。しかし、弱いⅣも時々出る。1975-79は1種、1980年以降は3種
5.2000年以降は新しく開発されなくなった。ジェネリックの出現と市場占有率の上昇が見込めなくなったから。
6.眼科用ステロイドが皮膚用のⅢランク以上のものを作らなかったことが明瞭。動物実験で目に大変な副作用が出たに違いないと思われる。たとえば、角膜潰瘍、角膜消失、白内障、緑内障など
7.ステロイドの強さのランク付けは、Ⅰ:ストロンゲスト(最強)、Ⅱ:ベリーストロング(上強)、Ⅲ:ストロング(強)、Ⅳ:マイルド(中等)、Ⅴ:ウィーク(弱)