脱ステロイド、脱保湿、脱プロトピック療法 を行っている佐藤健二先生のブログ
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ガイドラインに基づくステロイド離脱について
                    ガイドライン2009
・アトピー性皮膚炎を速やかに、かつ確実に鎮静させる薬剤として十分に評価されているステロイド外用薬とタクロリムス軟膏を、いかに選択し組み合わせて使用するかが治療の基本である。 1525左
・必要以上に強いステロイド外用薬を選択することなく、「個々の皮疹の重症度」に見合ったランクの薬剤を適切に選択することが重要 1525左
・急性増悪の場合には1日2回(朝、夕:入浴後)を原則とする。ただし、ステロイド外用薬のランクを下げる、あるいはステロイドを含まない外用薬に切り替える際には、1日1回あるいは隔日投与などの間欠投与を行いながら、再燃のないことを確認する 1525左
・第2指の先端から第1関節までチューブから押し出した量(約0.5g)が、成人の手で2枚分すなわち成人の体表面積のおよそ2%に対する適量である(finger tip unit) 1525左右
・3か月以上にわたって1日5gないし10g程度のステロイド外用薬を連日継続して使用することは極めて例外的であるが、そのような例では定期的に全身的影響に対する検査を行う必要があり、ステロイド外用薬の減量を可能ならしめるよう個々の患者に応じて適切な対応が検討されるべき 1525右
・炎症症状の鎮静後にステロイド外用薬を中止する際には、急激に中止することなく、症状をみながら漸減あるいは簡潔投与を行い徐々に中止する。ただし、ステロイド外用薬による副作用が明らかな場合はこの限りではない。 1525右
・顔面:高い薬剤吸収率を考慮して、原則としてミディアムクラス以下のステロイド外用薬を使用する。その場合でも1日2回の外用は1週間程度にとどめ、間欠投与に移行し、休薬期間を設けながら使用する。 1525右
・ステロイド外用薬に対する誤解(ステロイド内服薬の副作用との混同、およびアトピー性皮膚炎そのものの悪化とステロイド外用薬の副作用との混同が多い) 1525右
・乾燥およびバリアー機能の低下を補完し、炎症の再燃を予防する目的で、ステロイドあるいはタクロリムスを含まない外用薬(保湿剤・保護剤など)でスキンケアを行う必要がある。すなわち軽微な皮膚症状に対しても外用療法を継続する必要があり、これを怠ると炎症が容易に再燃し、ステロイド外用薬やタクロリムス軟膏使用の意義の低下につながる。 1527右 1日2回の外用を原則とするが、再燃を生じないことが確認されれば漸減ないし間欠投与に移行する。副作用としての接触皮膚炎の発生には注意が必要であり、アトピー性皮膚炎の再燃との鑑別は重要である。スキンケアでの維持療法中にアトピー性皮膚炎の再燃が見られた部位には、炎症の程度に応じてステロイド外用療法あるいはタクロリムス外用療法に戻り、炎症の早期の鎮静化及び維持療法へと回帰することを目指す 1528 左
・一般に慢性に経過するも適切な治療により症状がコントロールされた状態に維持されると、自然寛解も期待される疾患である。 1515右-1516左

ステロイド外用薬の副作用に関するガイドラインの記述
2009年ガイドライン
・外用回数が少なければ副作用は少ない 1525左(頁と左段か右段を示す)
・ベリーストロングクラスを1日5-10g程度の職外用量で開始し、症状に合わせて漸減する使用法であれば、3か月までの使用では一過性で可逆性の副腎機能は生じうるものの、不可逆性の全身的副作用は生じない 1525右
・近年しばしばみられる成人患者の顔面の紅斑性病変の多くは、掻破などを含むステロイド外用薬以外の要因に起因するものであるが、局所の副作用の発生には注意が必要な部位であり、処方に当たっては十分な診察を行う。1525右
・ステロイド外用薬に対する誤解(ステロイド内服薬の副作用との混同、およびアトピー性皮膚炎そのものの悪化とステロイド外用薬の副作用との混同が多い)から、ステロイド外用薬への恐怖心、忌避が生じ、コンプライアンスの低下がしばしば見られる 1525右
・密封外用療法ではリンデロンV軟膏の10gの外用、単純塗布ではその20gの外用が、副腎機能抑制を生じうる1日外用量である 1526左
・ステロイド外用薬を適切に使用すれば、日常診療における使用量では、副腎不全、糖尿病、満月様顔貌などの内服薬でみられる全身敵副作用は起こり得ない 1526左
・局所的副作用のうち、ステロイド痤瘡、ステロイド潮紅、皮膚萎縮、多毛、細菌・真菌・ウイルス性皮膚感染症などは時に生じうるが、中止あるいは適切な処置により回復する 1526左
・ステロイド外用薬の使用後に色素沈着が見られることがあるが、皮膚炎の鎮静後の色素沈着であり、ステロイド外用薬によるものではない 1526左
・まれにステロイド外用薬によるアレルギー性接触皮膚炎が生じうるが、そのさい、機材や添加物による背触皮膚炎にも注意する 1526左
・1936年にアトピー性皮膚炎のおよそ10%に若年性の白内障が発症する。白内障の合併は、ステロイド外用薬の副作用と安易に診断されることがあるが、ステロイド外用薬登場後もアトピー性皮膚炎における白内障合併率に大きな変化がないことから、アトピー性白内障は独立疾患として対処しなければならない 1530左

日本皮膚科学会アトピー性皮膚炎診療ガイドラインにあるステロイド治療関連記述のまとめ
 1)アトピー性皮膚炎の病態
   皮膚の生理学的機能異常を伴い、複数の非特異的刺激あるいは特異的アレルゲンの関与により生じる慢性の炎症で、湿疹・皮膚炎群の一疾患。
 2)アトピー性皮膚炎の治療の基本(この順で記述されている)
  ①炎症に対してはステロイド外用薬やタクロリムス軟膏による外用療法を主とする。
  ②生理学的機能異常に対しては保湿・保護剤外用などを含むスキンケア。
  ③瘙痒に対しての抗ヒスタミン薬、抗アレルギー薬の内服を補助療法として。
  ④悪化因子を可能な限り除去する。
  なお、アトピー性皮膚炎治療におけるEBMは九州大学皮膚科から「アトピー性皮膚炎ーーより良い治療のためのEBMデータ集ーー」がインターネット上に公開されている。(この中で最も重要視されている論文はFurue 論文で、その治療成績の要点は、表を作り変えて最後に資料として示す。全体の批判はatopic ホームページの「佐藤先生のブログ」に4回に分けて記述している。http://atopic.info/satokenji/ 2010.12.13-2011.2.27まで。なお、最近のブログ2011.11.20NHKの番組について、アトピーに限ってと日本皮膚科学会中部支部学術大会の報告を参照)
 「はじめに」の最後は「本ガイドラインを参考にした上で、医師の裁量を尊重し、患者の意向を考慮して、個々の患者に最も妥当な治療法を選択することが望ましい。」で終わっている。そして、「はじめに」の最初は、上記疾患概念と治療ガイドラインは世界的に近似していることと、患者への十分な説明や治療へのコンプライアンス(治療法に従うこと)とアドヒアランス(継続すること)を考慮すべき疾患であることを強調している。
 3)予後について
   本治療法による予後についての記述は以下のみである。「一般に慢性に経過するも適切な治療により症状がコントロールされた状態に維持されると、自然寛解も期待される疾患である。」この記述には引用文献が無く、根拠のない記述と評価せざるを得ない。もし本当に予後についての記述が根拠のあるものなら、上記EBMデータ集から選んでここで引用できるはずである。
 4)治療について
   ①目標は次の状態への到達である。
    「(1)症状はない、あるいはあっても軽微であり、日常生活に支障が無く、薬物療法もあまり必要としない。 (2)軽微ないし軽度の症状は持続するも、急性に悪化することはまれで悪化しても遷延することはない。」
    (2)については薬物療法に関する記述が無いが、薬物治療をしていてもあるいは薬物治療によってという気持ちがあると判断できる。患者は目標(2)より目標(1)を希望するだろう。ガイドラインに治療目標(1)があるのであるから、ステロイド治療を行われている患者は、直ちにステロイドを使用しない治療を希望することは一応除外するとしても、ステロイドを使わない治療に向かってほしいということは言えるはずであるし、ガイドラインに従って治療していると主張する医師はこの患者の希望に応えてどのように治療するかを考える義務があるであろう。
 初めからステロイドを使用しない治療を希望することはガイドラインに記述されていないように見えるが、これは可能であろうか。また、この治療を拒否することは医師に許されるであろうか。この疑問がこの小文を書く契機である。
   ②薬物療法
    「現時点において、アトピー性皮膚炎の炎症を十分に鎮静しうる薬剤で、その有効性と安全性が科学的に立証されている薬剤は、ステロイド外用薬とタクロリムス軟膏である。」と記されているが、これを裏付ける引用文献は示されていない。しかし、ステロイド外用剤の外用効果については、「ストロングクラス以上のステロイド外用薬では、1日2回外用と1回外用の間に、3週間以降の治療効果については有意差が無い。」ことと「ミディアムクラスの場合には、1日2回外用の方が1日1回外用よりも有効である。」ことに関してのみ引用文献がある。タクロリムスについては4年使用で問題はないとの引用文献がある。しかし、わざわざ「3年以上の長期使用の結果からも重篤な全身性有害事象はなく」と表現されている。意図的な変更である。発癌を考える副作用についてはもっと長期の経過観察が必要である。チェルノブイリでの子どもの甲状腺癌が原子力発電所の爆発事故の後、放射能でさえ4年ほどしてから発癌が増え始めていることを考えれば、まだまだ観察の初期と考えるべきで、安全宣言するべき時期ではない。
   ③外用中止について
   無治療に持っていくためのステロイド減量時に「再燃のないことを確認する必要」を述べている。「炎症症状の鎮静後にステロイド外用薬を中止する際には、急激に中止することなく、症状を見ながら漸減あるいは間欠投与を行い徐々に中止する。ただし、ステロイド外用薬による副作用が明らかな場合にはこの限りではない。」
 ある程度の期間ステロイド外用を続けるとステロイド依存性が出てくるので、ステロイド減量時に再燃のない状態で減量ができることは、かなり珍しいことである。この再燃をどうとらえるかがステロイド派と脱ステロイド派の違いの最も重要な点である。
   ④ステロイドの効果が不十分
    ステロイド外用薬は「アトピー性皮膚炎の炎症を十分に鎮静しうる薬剤」と述べられている。にもかかわらず、同じガイドラインにタクロリムス軟膏関連では、「タクロリムス軟膏はステロイド外用薬では治療が困難であったアトピー性皮膚炎に対しても高い有効性を期待し得る。」や「ステロイド外用薬などの既存療法では効果が不十分」な場合にタクロリムス軟膏は高い適応を有する、と言う。また、シクロスポリン(ネオーラル)内服薬関連では、「シクロスポリンの適用となるのは既存の治療に抵抗する成人例で」とある。
 同じガイドラインの中に「炎症を十分に鎮静しうる」と「効果が不十分」が共存するステロイド外用薬とはいったい何なのか。この矛盾を解くためには、使用開始時には十分有効であるが、使用が長引くに従って既存の治療では効果が不十分になったり既存の治療に抵抗するようになる現象を考慮しなければ理解できない。すなわち、2000年版では言及されていた「ステロイド抵抗性(連用による効果の減弱)の事象」やステロイドに対する依存性の存在を承認しなければならないのである。
   ⑤ステロイド外用薬の副作用に対する誤解
    (1)ステロイド内服薬と外用薬の副作用の混同
    (2)アトピー性皮膚炎そのものの悪化とステロイド外用薬の副作用の混同
    これらによりステロイド外用薬への恐怖感、忌避が生じ、コンプライアンスの低下がしばしばみられる。十分な診察時間をかけて説明し指導すれば治療効果を上げることができる、と述べている。(2)についてはステロイド依存性皮膚症との関係で非常に重要な記述ではあるが、引用文献はない。
    ステロイドの局所的副作用として、ステロイド痤瘡、ステロイド潮紅、皮膚萎縮、多毛、細菌・真菌・ウイルス性皮膚感染症などを挙げているが、酒皶様皮膚炎は挙げていない。問題となるステロイド依存性皮膚症の顔面版である。しかし、ステロイドで起こることが分かった後で明らかになったタクロリムスでの酒皶様皮膚炎は記述されている。ステロイドで記述されていないのはステロイド依存性皮膚症に注意を向けないための意図的除外である。2000年版アトピー性皮膚炎治療ガイドライン(川島真、他、日皮会誌 2000; 110, 1099-1104)には、「ステロイド抵抗性(連用による効果の減弱)の事象も通常の使用では経験されない。」とあるが、その次の「日本皮膚科学会アトピー性皮膚炎治療ガイドライン2003改定版(古江増隆、他、日皮会誌 2003; 113: 119-125)」以降は削除されている。これも、同じ目的の行為である。
   ⑥ステロイドを使用しない治療
    この治療について明言は避けているが、次の記述がある。「その他の特殊な治療については、一部の施設でその有効性が強調されているのみであり、科学的に有効性が証明されていないものが多く、基本的治療を示す本ガイドラインには取り上げない。むしろ、その健康被害の面に留意すべきである。」と。ガイドラインのスピーカーである東京逓信病院皮膚科E医師は、2011.6.11-12開催の第27回日本臨床皮膚科学会で、「多くの患者さんが…脱ステロイド療法などにより、多大な弊害を被っている。」(抄録)と発表している。特殊な治療すなわち脱ステロイド治療は、皮膚科学会の妨害をはねのけて一部の施設で行われ、その有効性のゆえに多くの患者がごく一部の施設に押し寄せているのである。皮膚科学会が頑なに事実を見ようとせず、ステロイド治療を中止すればほとんどの重症患者さんが救われるのに、危険な免疫抑制剤の使用を拡めているのは患者にとっては大変困ることである。また、高額であるため医療経済にとっても困ることである。

2011.11.20NHKの番組について、アトピーに限って
佐藤健二
 2011.11.20NHKの番組でアトピー性皮膚炎の病因や治療の話が出ました。言おうとするところを要約すると、アトピー患者にはフィラグリン遺伝子に異常があり表皮のバリアーが障害される。表皮バリアー障害とこれによる痒みで掻破することにより更に表皮がつぶされ、アレルゲンが入り易くなる。アレルギー反応が起こって皮膚が障害される、と。このようにして痒みの悪循環が起こる。だから、表皮の遺伝的な障害を改善するためにも、掻破によって悪くされる皮膚を痒みを抑えることによって皮膚を守るためにも、ステロイド外用剤を塗って良くしましょう。それも、初期には強いものを塗って十分炎症を抑えるのがいい、と言うことです。これまで患者さんがステロイドを塗らないように希望されるようになったのは医師が十分説明をしていなかったからであって、きちんと説明すればいい治療ができるのです、と言うことです。
 この話には多くの問題点があります。
1.多くは2歳までに、ほとんどは成人までに自然治癒していたことを無視している。
   遺伝的な異常があっても、生体は調整する能力を持っており、これにより正常状態に持って行く能力を有していることを隠している。
2.フィラグリン遺伝子異常があれば全てアトピーになるような雰囲気を作っている。
   ヨーロッパ人にはフィラグリン遺伝子の異常は多いが、日本で調べられたフィラグリン遺伝子異常を持つ人は、102人に21名(21%)であった(J Invest Dermatol 2008; 128: 1436-41)。この調査は北海道在住の人が半分であり残りは本州などの在住者である。北海道では異常遺伝子を持つ人は多く、北海道以外では少なかった(その論文の指導者の言)。従って、日本全国で見ると20%を下回ると考えるべきである。だから、5人に一人はフィラグリンの異常でアトピーになる可能性を持つことになる。しかし、フィラグリンの異常があるからと言って必ずしもアトピーにはならないことは既に分かっている。従って、フィラグリン以上ですべてを説明できるような言い方はすべきではなかった。
3.アレルギーがどんどん再生産されるように言い方であるが、アレルギーで本当にアトピーが悪化することはほとんど証明されていない。遅延反応でもである。
   これは、ステロイドで治りにくくなっていることを隠すためのスケープゴートのような理論であって、いつまでたっても成功する保証のない理論である。
4.ステロイドの効果は9日も塗ればこんなにきれいになる、と宣伝されていた。皮疹が軽症であれば短期間に皮疹がステロイドで改善することはだれも疑わない。問題は長期にわたる使用が安全であるかどうかであるのに、この点について避けている。
   自信が無いから長期の事を表に出せないのである。
5.ステロイドについて効果と共に副作用も言われていたが、最も重要な依存性については全く触れようとしていない。
   皮膚科学会からそのようなことはあり得ないと言われているのでアナウンサーが言えるわけもないでしょうが、患者の声をちゃんと調べて述べるのがアナウンサーの義務ではないかと思います。
   論文でも既に次のように言われています。「外用ステロイドの使用は、アトピー性皮膚炎に関係する炎症を抑えるが、同時に皮膚の防御壁にさらに傷を作っているようであり、従って、アトピー性皮膚炎のさらなる悪化を起こる危険性を高めていると言えそうである。(J Invest Dermatol 2009; 129: 1892-1908)」。

 だから、学会の共通認識から都合の悪い所は省いて放送していると言わざるを得ない。日本皮膚科学会は、学術的内容から判断して問題があることをNHKの抗議すべきであると思われる。

日本皮膚科学会中部支部学術大会の報告

 2011年11月19日に上記学会で口頭発表をしました。その内容の概略とその後の質疑応答につき報告させていただきます。正確な発言内容を記憶しているわけではないので文責は佐藤にあります。
 学会抄録は以下の通りです。
「脱ステロイド・脱保湿により改善した成人型アトピー性皮膚炎3症例
阪南中央病院 皮膚科 佐藤健二
 日皮会アトピー性皮膚炎診療ガイドラインでは、ステロイド外用剤とプロトピックの有効性と安全性を立証する文献は不提示である。ガイドラインに影響のある古江氏の論文(BJD, 2003)では、6か月のステロイド治療を行い、治療開始時と終了時の皮疹の重症度比較をしている。重症度が改善した率は38%、変化無しは59%、増悪は3%で、治癒者はなかった。ステロイド治療では治りにくいことが分かる。当院では治りにくい患者に脱ステロイド・脱保湿療法を行っている。その主要な内容は、ステロイド離脱、保湿離脱、水分制限、食事制限なし、運動、規則正しい生活、精神的ストレス削減、掻くなと言わないこと、爪切り励行、止痒剤内服である。脱ステロイド・脱保湿後に一次的な増悪の後、著明な改善がみられた3名の患者の治療経過を供覧する。ガイドラインに、ステロイド外用治療で治りにくいアトピー性皮膚炎患者の治療として、脱ステロイド・脱保湿療法を含めるべきであると考える。」
 話の内容は大体以上の通りに行いました。症例は「第91回 阪南中央病院 健康教室、2011年4月23日、松原図書館2F集会室」で行った講演の症例と同じです。そして、スライドの最後に、「アトピー性皮膚炎のガイドラインには『ステロイド治療で治りにくい患者に脱ステロイド・脱保湿療法は有効な治療である』を入れるべきである」と更に「皮膚科入院施設は脱ステロイド・脱保湿療法を習得すべきである」を入れました。
 発表は制限時間より30秒ほどオーバーしました。
 終わると、会場の中央から一人の先生が意見を述べるために私の真正面のすぐそばにあるマイクの前に出てこられました。何と古江増隆先生(九州大学医学部皮膚科教授、アトピー性皮膚炎診療ガイドライン最高責任者、上記の古江氏のこと)ではありませんか!。私は古江先生が会場におられることを全く知りませんでした。浜松医科大学皮膚科教授、大阪市立大学医学部皮膚科教授、岐阜大学医学部皮膚科名誉教授の少なくとも3名の方と尼崎医療生協病院皮膚科の玉置先生がおられるのは知っていましたが。
 第一声は「詳しく検討していただいて有難うと言いたいところですが」といつもの紳士的な言い方が終わったとたん、「脱ステロイドとはいったい何ですか、脱保湿とはなんですか」怒鳴りこみの質問と言うか、突然まくしたて始められました。「この論文はアクセプトされるのに3年かかりました。査読者の意見は、『日本のアトピー治療ではステロイド外用量が少ない。だから、成績が悪くて当たり前だ。』というものだ。この論文は治療成績がいい悪いということを言おうとしたものではない。ステロイド外用量の調査をしたのですよ。いいですか、大人や子供では6か月の平均でたった95gや45gしか使ってないんですよ(その場では145gとか言われたように思いましたが、原典を見て95と45にしました)。だから、もっと塗らなくてはならないんですよ。私の論文で成績が悪いと言っているが、ステロイドを塗ったら100%よくなると言う論文ぐらいいくらでもある。あなたは経過はどれだけ追ったのですか。何人の人が良くなったのですか。」と何処で答えを言っていいのやら困るほどに早口でまくしたてられました。入院患者ではですね、と答えようとすると「入院すればだれでも良くなることぐらい知らないのですか。そんなことは1900年の初め頃から分かっていますよ。」と言われたので、ではいったん増悪するのはどう説明したらいいのか、説明できないでしょう、と答えました。答えに窮したためでしょうか、何で言われたのか分かりませんが、「いくら入院患者でどうのこうの言ってもだめですよ。」と言われたので、第1例目は外来患者ですがと答えると一瞬詰まられました。しかし、「ステロイドを止めたらアトピーが良くなると言っているがそんなことはあり得ない。」と言われたので、私はこれまで一度としてストロイドを止めてアトピーが治ると言っていません、ステロイド依存性が治ると言っています、どちらかと言えば逆に、ステロイド依存性が治ればアトピーは出てくると言っているのです、といいました。
 ここで、発表の内容に対する質問で無いので、座長に、私がこのような発言は学会の場ですることではないように思いますが、というと、座長もうなずかれました。が、古江先生は脱ステロイドはけしからんなどと話し続けられました。たまりかねて、玉置先生が割って入るようにして、「わたしもステロイドを使わないでほしいと言われる患者さんにはステロイドを使わない治療をします。ステロイドを使った治療もします」と、言われました。しかし、古江先生は、今度は「脱ステロイドはステロイドを使う皮膚科医の治療を冒涜することだ。けしからん。皆さんそう思いませんか。」と後ろを振り向いて賛同を得ようとしました。しかし、古江先生の期待に反して、賛同の声は一つもありませんでした。私が気付いた範囲では、一人だけ首を縦に振っておられました。古江先生が余りにもまくし立てられたので、ほとんどの聴衆はあっけにとられて返事を忘れたのかもしれませんが、私の感じ方からすれば、ほとんどの人は賛同されなかったような気がしました。座長に促されて古江先生は元の席へ戻られました。
 次に兵庫県立がんセンターのK先生が発言されました。いつも通り声が小さかったのでほとんど聞き取れませんでした。症例を選んで脱ステロイドをするべきであるというようなことを述べられたのかもしれません。
 最後に岐阜大学医学部皮膚科名誉教授が質問されました。その質問は、皮膚科の学会としては本質的に重要な質問でした。「酒皶様皮膚炎ではないのか。言おうとしている皮疹はどんな皮疹なのか。区別して説明してほしい」と。質問が少しわかりにくかったこともありますが、これに対しての私の答えは少しまずかったと思います。次のように言うべきだったと思います。「酒皶様皮膚炎の定義は顔面の皮疹での定義で、顔面のステロイド依存性皮膚症である。酒皶様皮膚炎の場合はステロイドを塗ることによって安定している状態を記述している。ステロイド依存性皮膚症は、酒皶様皮膚炎を含めた概念で、全身の皮膚で起こっている『酒皶様皮膚炎』のことであり、皮疹の形態はどのような形でも存在するので特定の皮疹を示すことはできない」、と。座長が終了を宣言されました。
 机の上にあったタイマーから判断すると、私の発表に関して13分間の議論があったようです。ちなみに規定の討論時間は3分です。  以上。
 簡単な感想ですが、学会側はだいぶ焦っているようですね。だからテレビでプロアクティブ治療を頻回に宣伝するのでしょう。