脱ステロイド、脱保湿、脱プロトピック療法 を行っている佐藤健二先生のブログ
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皆様

2018年版アトピーガイドラインが出ました。特に気になる所について調べてみました。ご一読ください

佐藤健二

2018年11月26日に日本皮膚科学会雑誌12月号が届いた。その中には日本皮膚科学会ガイドラインとして「アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2018」が掲載されている。これは「アトピー性皮膚炎の患者の診療に関わるすべての医師、医療従事者を対象」としている。これの全般的評価は後日に行うとして、当面私の関心のあった点について見てみた。全体を見ていないので見逃して評価が誤っているかもしれない事を断っておく。間違いが分かれば後日訂正したい。

私の関心があったのは次の3点である。1.我々が2016年に発表した6カ月間ステロイドを使わない治療の成績をどう扱ったか、2.脱ステロイド治療がどういう扱いを受けているか、3.ステロイドとプロトピックの治療が有効で安全であるというガイドラインの評価にエビデンスがついたかどうか、である。

1.については次のこのことが分かった。「はじめに」の中に「国内外で発表されたアトピー性皮膚炎に関する新しい知見を加えて作成された」ことと「現時点における日本国内のアトピー性皮膚炎の治療方針における目安や治療の目標など診療の道しるべを示す」事が述べられ、注として「原則として2015年12月末まで」と記されている。我々の論文は2016年に発表されている。だからこの論文を対象として議論することはないことを暗に示している。

ではどの程度原則として2016年以降の論文が省かれているかを調べた。主文が入っている第1章の引用論文は227編である。不明を除いても2016年以降の論文は19編ある。8.4%、約1割である。最も新しいのは2018年の論文である。この事は明らかにガイドライン作成者にとって都合のよい論文を2016年以降から取っていることを示している。すなわち、我々の論文を拡めさせたくないことを意味している。有効で安全であるという薬物治療を勧める医師が、薬物を使わない治療と比較することが怖くて論文を引用することができないのである。なんと情けないことか。

2.「3.3薬物療法」「(1)抗炎症外用薬」「1)ステロイド外用薬」「d)ステロイドに対する不安への対処、不適切治療への対処」の中に次のようの述べられている。「ステロイド外用薬に対する誤解(ステロイド内服薬との混同、およびアトピー性皮膚炎そのものの悪化とステロイド外用薬の副作用との混同が多い)から、ステロイド外用薬への必要以上の恐怖感、忌避が生じ、アドヒアランスの低下によって期待した治療効果が得られない例がしばしばみられる。また不適切な使用により、効果を実感できない事でステロイド外用薬に対する不信感を抱くこともある。その誤解を解くためには十分な診察時間をかけて説明し指導することが必要である。」と。ステロイドが効かないのは患者の治療態度が悪いからという論法である。未だに世界中で困っている多くのステロイド依存性患者の言うことを信頼できない医師の発想である。多くの科の医師がステロイド依存状態から脱ステロイドで回復してきている現実があるのである。同じようにステロイドを使っていても効かなくなってきた、という患者の絞り出すような訴えをもういい加減認めてはどうなのであろうか。

3.「3.3薬物療法」「(1)抗炎症外用薬」に引用文献は一つ示されている。2000年印刷の論文である。そして文章は次のとおりである。「ステロイド外用薬の有効性と安全性は多くの臨床研究で検討されている。」2016年版のガイドラインには次のように出ており、引用文献は無い。「現時点において、アトピー性皮膚炎の炎症を十分に鎮静するための薬剤で、有効性と安全性が科学的に十分に検討されている薬剤は、ステロイド外用薬とタクロリムス軟膏である。」要するに、有効性と安全性は検討中だということである。有効性と安全性がまだ分かっていないものが「標準治療」として大手を振って歩いているのである。恐ろしいことである。2017年に皮膚において皮膚だけでステロイドが作られることが証明された。ステロイド外用を皮膚で行えば、当然ステロイド外用に抑制がかかる可能性が考えられる。この事については何も語られていない。

以上を見てみるとやはり安心のできるガイドラインでないことは明白である。患者に説明・説得することよりも、まずは患者の訴えを真摯に聞くことから始めるべきである。

皆様

最近在外の友人から連絡が入りました。下記の著者たちによって、アメリカ皮膚科学会雑誌の電子版に、アトピー性皮膚炎に対するステロイド外用剤治療によってステロイド依存症が起こることが記述されたとのことです。

Hajar T, Leshem YA, Hanifin JM, Nedorost ST, Lio PA, Paller AS, Block J, and Simpson EL (the National Eczema Association Task Force)

A systematic review of topical corticosteroid withdrawal (“steroid addiction”) in patients with atopic dermatitis and other dermatoses.

J Amer Acad Dermatol (2015): doi:10.1016/j.jaad.2014.11.024

簡単に説明しますと、英語で記述された関連論文34編を調べて、「証拠の質は低いが」という留保条件を付けてはいるが、外用ステロイドの副作用として「外用ステロイド依存症 Topical corticosteroid addiction」を取り上げ、次の二つのことを明瞭に述べています。

「この副作用をより明瞭に理解すれば、アトピー性皮膚炎やその他の皮膚疾患の治療中に、薬物提供者、親、そして患者が十分な情報を得て治療を選択することができるようになるであろう」

A clearer understanding of this adverse effect will allow for fully informed choices by providers, parents, and patients during the management of atopic dermatitis and other dermatoses.

「外用ステロイド依存症は、外用ステロイドのよく知られたほかの副作用とは明確に区別される臨床的な副作用であるように思える」

Topical corticosteroid withdrawal (addiction) appears to be a clinical adverse effect distinct from other well-described topical corticosteroid adverse effects.

アトピー性皮膚炎に対する外用ステロイド治療でステロイド依存症が起こることを示す原稿が色々な形の妨害行動で印刷論文にならない日本の状況で、このような概説論文がアメリカ皮膚科学会雑誌に印刷出版されることは画期的なことです。この論文が出てくるに当たってはITSANのホームページなどの活動が大きな刺激になったことが示されています。日本でのアトピックの活動(ステロイドを使わない治療もアトピー性皮膚炎の治療と認めること、ステロイドに対する依存性の存在を認めること、小児にはできるだけステロイドを使わないことをガイドラインに記載することを日本皮膚科学会に求める署名活動)もITSANとの共同行動であり、この論文の印刷に影響を与えています。日本皮膚科学会は回答書を作成したと皮膚科学会雑誌に記述していますが、まだ回答書を送って来ていません。送らない理由が、この論文の出版を早く聞きつけ、この論文と矛盾しないように回答書を再検討しているのかもしれません。現在、日本ではアトピー性皮膚炎のガイドラインの改訂中です。ステロイド外用剤の依存性を認める内容を含んだガイドラインを早く作ってほしいものです。

皆様

日本小児アレルギー学会が以下のお知らせを発表しています。
これは「IgG」抗体に関するものです。日本でよく行われている「IgE」抗体はどうなっているのでしょう。IgE抗体でも健康人に多く陽性が出ているはずですから、スクリーニングとして行うのは推奨できないと言うべきでしょう。

血中食物抗原特異的IgG抗体検査に関する注意喚起
日本小児アレルギー学会は、食物アレルギーの原因食品の診断法としてIgG抗体を用いることに対して、「食物アレルギーハンドブック 2014 子どもの食に関わる方々へ」(2014年日本小児アレルギー学会発刊)において推奨しないことを注意喚起しています。米国や欧州のアレルギー学会でも食物アレルギーにおけるIgG抗体の診断的有用性を公式に否定しています。
その理由は、食物抗原特異的IgG抗体は食物アレルギーのない健常な人にも存在する抗体であり、このIgG抗体検査結果を根拠として原因食品を診断し、陽性の場合に食物除去を指導すると、原因ではない食品まで除去となり、多品目に及ぶ場合は健康被害を招くおそれもあるからです。
日本小児アレルギー学会は食物抗原特異的IgG抗体検査を食物アレルギーの原因食品の診断法としては推奨しないことを学会の見解として発表いたします。

参考文献:
食物アレルギーハンドブック 2014 子どもの食に関わる方々へ」(2014年日本小児アレルギー学会発刊)
Stapel SO, et al. Allergy 2008; 63: 793-796.
Bock SA, et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 1410.

平成26年11月19日
日本小児アレルギー学会

http://www.jspaci.jp/modules/membership/index.php?page=article&storyid=91

食物アレルギー委員会

皆様

 2014年9月に、日本皮膚科学会作成、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインの内容を改訂することを要求する16112筆の署名を日本皮膚科学会に提出しました。その後の日本皮膚科学会の動きについてご報告いたします。

 日本皮膚科学会雑誌125巻1号、150-154頁(2015年)に、平成26年9月5日(金)13:00~16:00に行われた平成26年度第7回理事会議事録要録が掲載されています。その中の最終項目に「22. その他の議題の3)」に「アトピー性皮膚炎患者会からの意見書」として以下が載っています。
「島田理事長から,資料に基づき報告があった.
①アトピー性皮膚炎診療ガイドラインに関する質問について
  朝日新聞記者よりアトピー性皮膚炎診療ガイドラインに対する質問があり,回答した旨,報告があった.
②アトピー性皮膚炎患者会からの意見書について
  アトピー性皮膚炎診療ガイドラインにステロイド系が標準治療と記載されており,その他の治療法について記載していないため,改訂の再に記載してほしい旨の意見書の提出があった.これについて,個別的な治療選択を否定するものではないとの回答書を作成したことの報告があった.」

 この記事を皮膚科学会員佐藤健二が読み、以下の電子メールを皮膚科学会へ2015年1月27日に提出いたしました。

担当者殿
前略。
「平成26年度第7回理事会議事要録」のなかに「22. その他の議題」として、「3)アトピー性皮膚炎患者会からの意見書」についての記述がございます(日皮会誌:125(1):154、2015)。この意見書は「atopic代表 菊池巧 伊藤愛子」から「日本皮膚科学会会長 島田眞路殿」に出された「『アトピー性皮膚炎診療ガイドライン』の内容改訂を求める署名」のことでしょうか。もしそうでしたら、要録の中には「回答書を作成した」と記されていますので、その内容を知りたいと患者会代表の方から連絡を受けました。そこで代表の方の代理で私のほうからお尋ねさせていただきます。この回答書を患者会の代表のほうにお送りいただけますでしょうか。また私にもコピーをお送りいただければ大変うれしく存じます。
回答書をお送りいただけるのでしたら下記にお送りください。
〒 599-8261
大阪府堺市中区堀上町123
サンヴレッジ 1F 佐藤小児科内
atopic署名運動事務局
atopic代表 菊池巧 伊藤愛子
私の方は
〒580-0023
大阪府松原市南新町3-3-28
阪南中央病院皮膚科
佐藤健二

お忙しいとは存じますが、よろしくお願いいたします。
佐藤健二

 このメールを出した後、皮膚科学会からは、メールを受け取ったとの返事は来ていません。「作成した回答書」についてもatopic代表のほうに届いていないことを確認しています。したがって、現在は日本皮膚科学会からの返事待ちの状態です。返事が遅ければ再度たずねてみようと考えています。

 多くの方々の希望を伝えるための署名を生かすために、今後も日本皮膚科学会に働きかけたいと思っています。簡単ではございますが、署名提出後の日本皮膚科学会の動きについてお知らせいたしました。

2015年2月16日
阪南中央病院皮膚科 佐藤健二

アトピー性皮膚炎治療研究会 第19回シンポジウム 報告

皆様 遅くなりましたが、ご報告いたします。

 2014年2月2日、アトピー性皮膚炎治療研究会、第19回シンポジウムが広島大学医学部で開かれました。主催者(皮膚科教授、秀 道広先生)の予想と違って、予想の約2倍の出席者がありました。開会前に急遽机と椅子が運び込まれました。それでも立ち見が出るほどです。おそらく、脱ステのポスター演題が3つも出ているので激しい議論が行われるだろうという予想で多くの参加者があったのだと思います。それを裏付けるものは、プログラム・抄録集に「ワークショップでのディスカッション」では「スムーズな運行のためにお一人の発言時間を1回1分以内に限らせていただきます。」と書き、当日、そのことのみを注意書きとして印刷し、参加者全員に配布したことです。

 開会の挨拶をした広島大学皮膚科の秀(ひで)教授は恐る恐る開会の言葉を述べていました。抄録集の「ご挨拶」の内容も抑制的なものです。

 ワークショップ1は金沢大学皮膚科、竹原教授が「アトピー性皮膚炎におけるガイドラインの役割」と題して話されました。2000年に作られたガイドラインは、医師向けというより、当時起こっていたステロイドバッシング対策だと簡単に述べられた後、脱ステの批判と自分が調べたアトピービジネスのことを長く話されました。討論に入って私が「ステロイドを使わずに治療をしてほしいという患者が来ても、ガイドラインが書いていないので行わない、あるいは診療を拒否するというようなことが起こっているが、インフォームドコンセントとの関係で問題ではないか」と言いましたが、誰も反応しませんでした。何を言うかを前もって伝えてあったので、おそらく主催者(この時の司会の秀教授)は「話はさせるがそれに対してできるだけ反応しないでおこう」という戦術で進めようと決めていたようです。
 面白いことに、討論の中で、竹原教授は今のガイドラインに従って私は診療をしていない、と言われてました。特にFTU (finger tip unit)についてはエビデンスもなく良くないと言ってました。
 結局最後に秀教授は、ガイドラインは役割を果たしているとまとめていいですね、と無理やりまとめてしまいました。反論すべきとも思ったのですが、初めからそのような結論を出そうとと決めてかかっていたようなので、今回は何も言わないでおきました。いずれにせよ、一見脱ステ医師の意見なども聞くような柔軟な先生のように見えますが、ステロイドで問題が生じている患者のことを考えようという姿勢は全くない、あるいは表に出したくないという態度は明らかでした。

 特別講演は、東北大学薬学部の平澤教授の「ステロイド薬の作用機序」についてでした。一般的な話から特にステロイドが効かなくなる機構について幾つかの実験データをもとに話されました。ステロイドを使っていると効かなくなるということについては承認せざるを得ない内容でした。皮膚科学会にとっては痛い話です。

 ワークショップ2は大阪府立呼吸器・アレルギー医療センター(旧羽曳野病院)の片岡先生の「ステロイド外用薬をどう使うか」の話でした。至る所で脱ステでこんなに悪くなっている、ステロイドを塗ったら直ぐこんなに良くなる、ということと、TARCで病勢を追えばすべてうまくいくというお話でした。普通の皮膚科医はステロイドの塗り方を知らない、私は知っていてそれに従ってほしい、というようなことも言われてました。その方法はプロアクティブ療法です。自信たっぷりな雰囲気で話されていたましたが、そのやり方で良くならない人が1年後に40%ありました。討論の中でTARCと病勢が合わない症例のあることが述べられましたが、羽曳野病院でもそのような症例のは存在するといわれてました。「大丈夫かな?」と思ったのは私だけではないような雰囲気でした。

 ランチョンセミナーは、北京大学皮膚科教授の話でした。中国では皮膚科医が少ないこと、アトピーに対しては知識が無く、治療も塗り過ぎや塗らなさ過ぎがあるということと、皮膚科医の治療に対して従わない患者が多くいることなどを話され、治療を統一するために2008年にガイドラインを作ったというお話でした。中国でもアトピー性皮膚炎の罹患率は増加しているそうです。ステロイド治療はあります。ガイドラインは日本のものと良く似ています。市販薬のステロイドもあるそうです。

 特別講演2は広島大学の平郡先生の「アトピー性皮膚炎と汗アレルギー」の話でした。汗の中に蕁麻疹を起こす物質があり、それは癜風菌の一種Malassezia globosa が産生するMGL_1304という短い蛋白質と同じ配列を持っているとのことです。その物質がどこから出てきたかはまだ不明です。今後臨床と比較しながら、そのタンパク質の持つ意義を調べる必要があるようです。

 最後はワークショップ3でした。発表者は、自分がアトピー性皮膚炎患者で今でもステロイドを痒くなったら塗っている独協医科大学越谷病院皮膚科教授の片桐先生でした。演題は「アトピー性皮膚炎の長期予後」で、重症の10%はどうしようもなく治らないようですね、と言われてました。「片桐先生自身はステロイドを塗っていたら治ると思いますか」という質問に対して、「自分は、ステロイドを塗っても良くならないと思っている」と、平気で言っておられました。
 討論の時、私は、長期予後は重要で、脱ステとステロイド治療の経過を20年ほど追跡するような研究が必要なので、学会として取り組むべきである、と言いました。司会の杏林大学塩原先生は、長期予後については重要と考えておられて、しばらく長期の追跡調査について何人かの先生方と議論をしていました。しかし、長期の追跡調査をするというまとめにはなりませんでした。

 ポスターについての討論については、中国の先生の話の後30分ほど討論時間が設けられていたのですが、この先生が15分ほど話を伸ばしたので、15分ほどしか討論時間はありませんでした。2-3人の先生が質問されていました。

 まとめは変になりましたが、討論で脱ステロイドを行っている医師が3人発言しましたので、脱ステを行っている医師がまだいることを印象付けることはできたと思います。ガイドラインについての主催者のまとめがおかしいことも皆さんはお分かりだと思います。

 以上、簡単なご報告まで。