脱ステロイド、脱保湿、脱プロトピック療法 を行っている佐藤健二先生のブログ
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皆様

2021年9月7日に日本テレビで放送された「ザ!世界仰天ニュース:ひどい肌荒れがまさかの方法で回復」は、偏見なくこのニュースをみれば、「ヘェーそう、ステロイド外用薬を止めてもきれいになることもあるのだね。良かったね」で済むように思われます。ところが日本皮膚科学会などは、「このような番組が放送され、医療の混乱を来すことは、看過することができません。」として、「厳重に抗議した」と声明を発表しています。皮疹が良くなったことを報道することに憤りを感じることは不思議なので、抗議文の正当性を検討してみました。
【第1段落について】
ニュースでは、「ステロイドは本来体内で作られるが、ステロイド薬の使い過ぎにより体内でステロイドが作られなくなった。」「再び体内で作られるようにするには、ステロイド薬を断つしかない」といっているが、これに対して学会は「科学的に明らかに根拠のない内容がある」、と述べています。しかし、2018年に出されたアトピー性皮膚炎診療ガイドライン(日本皮膚科学会雑誌2018;128:2431-2502:以下2018ガイドライン)には、2458頁に「強いステロイド外用薬の外用で一部の症例で副腎機能抑制が生じたとする報告がある」との記述があります。この文章を言い換えれば、ステロイド薬の使いすぎでステロイドが作られにくくなることがあることを言っており、ステロイドが作られるようになるにはステロイドを減量あるいは中止する必要があるということも意味します。テレビで放映された顔面への外用では副腎不全の起る確率は低いと思います。だからといってニュースが全面的に間違ったことをいったとは言えません。この少しの不正確さをもってニュース全体に問題があるような表現は、ステロイドを中止して皮疹が良くなった重要な事実を無視する科学者として不適切な行動だと思います。2009ガイドラインにはストロングクラス(リンデロンV)の単純塗布では、20gの外用が副腎機能抑制を生じうる一日外用量であると述べられています。ちなみに、2018ガイドラインが参考として記述しているFTU(finger tip unit)外用療法では、紅皮症の人(全身に発赤のある状態)への外用量は20.25gとなり、副腎機能抑制を起こす危険領域の治療をすることを勧めていることになります。このことは注意としてガイドラインに記述されるべきと思います。なお最近はストロングクラスではなく一段強度の高いベリーストロングクラスのステロイド外用剤の使用が多くなっている印象があります。更に副腎抑制が多くの人に起こり始めている危険性が心配です。
【第2段落について】
1.ステロイドの種類も使用方法も区別せず、ステロイド一般として説明したため、全てのステロイド使用者に恐怖と不安を与えた、2.「療法」という言葉を使い、ステロイド不使用で疾患が治るかのごとき期待を抱かせている、3.ステロイドの危険を把握し、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインに沿って治療している医師と患者さんに不安と妨害を与える、4.番組により健康被害をもたらす可能性が高い、と批判しています。1.について、現実に使われた薬物は、個別の商品名を挙げてはいないが総称としてはステロイドであり、その使用によって皮フが悪化したこと、そしてその中止によって皮疹が改善したことは明白です。だから、ステロイド治療中の患者や医師に対して、ステロイド使用について慎重であるべきことを示すとともに、このような皮疹が生じてもきちんと治療すれば良くなる希望を持てることを示したものです。2.について、ステロイドを使わない方法が効果のないものであれば、たとえ「療法」という言葉を使ったとしても良くならないでしょう。しかし現実には良くなりました。その理由は「療法」という名前を付けたからではなくて、実際に効くから良くなったと考えるべきでしょう。だから、ステロイドを使わないことで疾患が治ることがあるという期待を抱かせることを示した有益な放送と言うべきでしょう。3.について、放映された患者さんはアトピー性皮膚炎ではなく酒さ様皮膚炎であり、アトピー性皮膚炎を治療している医師と患者とは関係のない内容です。にもかかわらず、わざわざアトピー性皮膚炎診療ガイドラインについて記述したのは、脱ステロイドという言葉がアトピー性皮膚炎の治療に大きく影響してきていることを学会が恐れていることを示しているのでしょう。4.について、番組は、ステロイドを使用して悪化した皮膚でステロイドを止めると一時的には酷くなったがその後で良くなったことを示しただけです。酒さ様皮膚炎の場合、学会のするべきことは、健康被害をもたらす可能性を心配することではなくて、できるだけ強い症状が出ないようにステロイドを中止する方法をえることです。
【第3段落について】
「脱ステロイド」と呼ばれる不適切な治療の横行を防ぐために、日本皮膚科学会では「アトピー性皮膚炎診療ガイドライン」を策定し標準治療の普及に努めてきたのに、ステロイド外用薬に関する誤解や誤った内容の報道をマスメディアが再びすることは医療に混乱をもたらし、看過することができないので抗議する、と日本皮膚科学会などが言っています。あれ、ここでも話をアトピー性皮膚炎にすり替えていますね。繰り返しますが、報道は酒さ様皮膚炎がステロイド外用で発症し脱ステロイドで良くなった、という内容です。アトピー性皮膚炎であっても、何十年とステロイドを使用した後で脱ステロイドをして皮疹がなくなり、快適な生活をしている方がおられるのは多くのSNSで分かることですし、少ない文献であっても脱ステロイドで良くなられた方の報告はあるのに、これらを無視してなぜ脱ステロイドを全面的に否定するのでしょうか。理解に苦しみます。
【抗議文の内容の全般的評価】
1.放送内容の一部の不正確さを強調し、放送内容すべてが非科学的であるかのように見せかけようとしています。
2.放送された患者さんの病気は酒さ様皮膚炎であることを明らかにせず、あたかもアトピー性皮膚炎の患者のステロイド離脱であるかのように話を進め、一般の皮膚科医に受入れられやすいこれまで通りの「脱ステロイド」全否定を行っています。このようなすり替えにより、酒さ様皮膚炎の発生原因がステロイド外用であることと、その治療法であるステロイド外用の中止(脱ステロイド)を隠しています。
3.今回の報道症例が酒さ様皮膚炎であり、この疾患に対する標準的な治療であるステロイドの中止(脱ステロイド)で皮疹が非常に良くなったことを報道は事実として示しました。皮膚科学会にとって、皮疹が脱ステロイドで良くなることはあってはならないことのようです。科学者は事実を元に評価をしなければなりません。脱ステロイドで皮疹が良くなった事実を認めないなら、その行動は科学者の態度とはいえません。
脱ステロイドという言葉で表現される治療が成功すると、多くの皮膚科患者や医師はアトピー性皮膚炎治療での脱ステロイドの評価を考えます。イギリス皮膚科学会と英国湿疹協会の2021年の共同声明中でステロイド離脱がステロイド使用中の難治性アトピー性皮膚炎への一つの治療として認められました。ウエブ情報では、世界中の多くのアトピー性皮膚炎患者が脱ステロイド・脱保湿療法で良くなっていることが示されています。このように事態が進むと、ステロイドを使用しない治療方法が公表され公認されるようにならなければならないと思います。少なくとも酒さ様皮膚炎についてはステロイド離脱後の治療方法をガイドラインは示すべきですが、「皮膚科専門医に紹介」することだけしか記されていません。もし治療方法が記述されれば、酒さ様皮膚炎患者への対応が安心してできます。酒さ様皮膚炎はステロイド依存性皮膚症の顔面版ですから、ステロイド依存性皮膚症を伴ったアトピー性皮膚炎患者に対しても有益なものとなるでしょう。更に、自分の子どもにステロイドを使わせたくない親が虐待しているとして児童相談所に子どもが取り上げられる心配も無く、近くの医療機関で安心して非・脱ステロイド治療を行ってもらえるようになるでしょう。そうなれば、相談できる施設がなくて困り果ててやつれた母親と脱水状態の危険な赤ちゃんをみることもなくなるでしょう。
【酒さ様皮膚炎の原因と治療の文献】
酒さ様皮膚炎の原因と治療に関していくつかの皮膚科の教科書をお示ししておきます。
#TEXT皮膚科学、伊藤雅章、小川秀興・新村真人編集、南山堂、東京、1998年、p240
酒?様皮膚炎:
ステロイド外用薬長期連用の副作用---難治性。
#皮膚科学、大塚藤男著・編、第9版、金芳堂、京都、2011年、p704
酒?様皮膚炎:
ステロイド外用薬による局所副作用の一型。---治療のためにステロイドの外用を中止するとリバウンドが激しいが、これを乗り切る必要がある。
#皮膚科レジデントマニュアル、菅原弘二、鶴田大輔編、医学書院、東京、2018年、p285
酒?様皮膚炎:
ステロイド外用を顔面に長期使用で生じる。---ステロイド外用薬を中止することが基本であるが、リバウンド現象に注意を払い、慎重に行う
このように、酒さ様皮膚炎の原因はステロイドの外用であり、治療はステロイドの中止です。
2018ガイドライン(2459頁)には酒さ様皮膚炎について次の記述があります。
「酒さ様皮膚炎は、主として成人の顔面にステロイド外用薬を長期間使用した場合に、紅斑、毛細血管拡張、毛包一致性丘疹、膿疱などがみられるステロイド外用薬の副作用で、この状態でステロイド外用薬を急に中止すると紅斑や浮腫が悪化することがある。これらの症状がみられる場合には速やかに皮膚科専門医に紹介すべきである。」
(筆者の注:ところが、皮膚科専門医がどのような治療を行えば良いかについては記載はありません。)

皮膚科学会などの抗議文は以下で見ることができます。

https://www.dermatol.or.jp/modules/publicnews/index.php?content_id=12

英国での脱保湿のインタビュー記事の翻訳が見れます。藤澤先生が翻訳されておられるようです。以下で読めます。さち皮膚科のブログです。

https://blog.goo.ne.jp/sachiclinic/c/f890410636b31bbba7498a6c74c0640e

皆様

イギリスのJonathan RoweというTokuko Abfabさん(日本人)のブログの読者さんが、イギリスの大きなメディアのインタビューを受けました。下記です。

外用ステロイドの依存性からの離脱に脱保湿がいい事を説明してくれています。下記をご覧ください。英語ですが写真を見ればよくなっていることが分かります。一つ目の記事の最後の方に私の名前が出てきます。驚きです。

LADbible (イギリスのソーシャルメディアおよびエンターティメント・ソーシャルパブリッシャー)

https://www.ladbible.com/news/uk-man-with-eczema-shows-transformation-after-ditching-steroid-medication-20191105?c=1572965839473%3Fsource%3Dfacebook&fbclid=IwAR2nfaZvBDWYVfWexpQMFiZoPOHi7bKAmvad3Qc4xR521P0vKgh80gKrEO4

Daily Mail (イギリスで一番古いタブロイド紙です。発行部数は『ザ・サン』の次で第二位です。)

https://www.dailymail.co.uk/health/article-7651067/Eczema-stricken-man-reveals-shocking-transformation-pictures-ditching-steroid-medication.html?fbclid=IwAR2qV5NrYrkqppSP3jGILcmcaJlyRMw8BsFXOXvWUXtD6Ku3PCFbXzQ-UZg

患者の権利

2019年03月11日 | Posted by 佐藤 健二 in 新聞・テレビ - (0 Comments)

皆様

2019/3/11の日経メディカルに、「患者には選ぶ権利がある、いまこそ再確認を」と題して小板橋律子記者が次の出だしで最近の人工血液透析の中止についてコメントしている。

人工血液透析の中止や非導入を“事件”ととらえた一般紙の報道が続いている。まるで、透析をしない選択肢を提示したことが“悪”であるかのような論調も散見される。その理由は、日本透析学会のガイドラインを逸脱するから、というのが論理展開だ。

逆を考えてみる。医療者がガイドライン通りの治療をしなければ、“悪”として報道されるのであれば、患者の選ぶ権利はどうなってしまうのだろうか。医療者の言いなり、ガイドライン通りの治療を延々と受けなければならなくなる。

その治療を受けなければ、死が待っているとしても、どうしてもその治療は受けたくない。それ以外の治療でなんとか苦痛を取ってほしい。そういう個々の患者の意思を尊重するため、これまで患者側に加え医療者が努力してきたというのに。

「人工血液透析」を「アトピー性皮膚炎の標準治療」、「透析の中止」を「脱ステロイド治療」と置き換えて読むと、アトピー性皮膚炎患者の治療選択の無権利と医師の患者無視の現実と全く同じであることが分かる。

勿論、日経メディカルは資本家側の意思を伝える機関であるので、透析に多額の医療費が使われていて、それを減らしたい意向ははいっているけれども。

一度お考えください。

佐藤健二

皆様、アトピー性皮膚炎に対する新しい治療薬が期待されていますが、その一つであるデュピルマブについて検討してみました。ご一読ください。

デュピルマブはIL-4受容体αに対する抗体で、IL-4とIL-13の作用伝達を阻害する。この働きのため、アトピー性皮膚炎の湿疹は16週間後に「消える」と「ほとんど消える」になるのが4割近くにもなり、プラセボの約1割に比べて非常に良くなると宣伝されている。治験対象者は18歳以上の大人のアトピー性皮膚炎患者で、治療が旨く行かず症状が中等症あるいは重症のアトピー性皮膚炎患者である。この4割の人は、観察者の全体的な評価(IGA)で「皮疹が消えた」か「皮疹がほとんど消えた」であり、かつ重症度スコア(0から4まであり)2ポイント以上低下していた、という。
しかし、良く調べてみると、治験に入る前にそれまでの影響をなくすために35日間の無治療期間を設けているのであるが、これから治験を始めるという基準日から、4週間以内に免疫抑制剤や光線治療が必要と考えられる患者と1週間以内に外用ステロイドやプロトピックを使用した患者を除外している。このことはそれまでの治療を中止した後に強い症状の出た患者を除外していることになる。だから、対象患者は中等症と重症患者ではあるが、その中の相対的に軽症患者を選んで治験をしたことになる。私の考え方からすれば「それまでの治療を中止した後に強い症状の出た患者」とは、ステロイドやプロトピックからの離脱症状の重い患者である。今までの経験では、このような患者を除いた患者群は保湿もしない場合は早期に改善することが多い。
デュピルマブの治験中は1日2回保湿をしている。治験の途中で悪化すれば、ステロイドやプロトピック等の外用剤の使用は許可されている。治験終了時の16週時点での使用件数は、デュピルマブ群で2割に達しているが、プラセボ群では約5割である。この違いはデュピルマブ群の効果と言えるのであろう。しかし、4割の患者で良好な成績が出たという主張をもう少し詳しく見ていこう。
自覚症状と皮疹でスコア化するEASIテストでは初めの4週間で50%ほどの改善がみられるが、それを過ぎると急速に改善速度が減少し、12週頃からは70%以上改善せずその状態を維持するように見える。この間にプラセボ群では30~35%程の改善を示し、同じく12週を過ぎると改善傾向が止まるように見える。
シュピルマブ治療の観察者の全体的な評価と我々の成績を比較してみよう。我々の6ヵ月ステロイドを使用しない治療成績で、同じように全体評価をしてみると、最重症(4)、重症(3)から軽症(1)あるいは治癒(0)に変化した比率を計算してみると、13歳以上で6ヶ月後の調査ではあるが、最重症は65人中19人(29%)、重症は24人中4人(17%)となり、合計では89人中23人(26%)となっている。デュピルマブ群では、36~38%がIGAスコアが4、3から1あるいは0に改善している。偽薬群では8~10%が同じ改善を示している。私達が行ったステロイドやプロトピックを全く使用しない治療で最重症と重症の中の重症群を除いていない治療成績が、ステロイドやプロトピックの助けを借りながら最重症と重症の中の重症群を除いたデュピルマブの治療成績に少し劣るだけの成績を示しており、半数の治験者においてステロイドとプロトピックの助けを借りながらの偽薬群の治療成績の3倍弱改善している。我々の行っているステロイドやプロトピックを使用しない治療成績は大変優れていると言える。
デュピルマブの長期使用の効果と安全性については今後の検討が必要な段階です。
デュピルマブは生物学的製剤であり、高額になる見通しである。例えば、尋常性乾癬等に使用される生物学的製剤では薬剤費が月に15万円ほどになる。これと同程度の薬価になると考えられているので、患者負担3割は月に5万円ほどになる。この事から、治療の第一選択薬にはならないようであるが、製薬会社の要望で規制は甘くなるであろう。デュピルマブはほとんど中止できない治療のようであるので、いつまでも使い続ける必要がありそうである。税金から医療費として高いお金を製薬企業に回すのではなく、日本皮膚科学会は安いそして確実なステロイドやプロトピックを使わない治療を拡めていくべきであると考える。