脱ステロイド、脱保湿、脱プロトピック療法 を行っている佐藤健二先生のブログ
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皆様

イギリス、カナダに次ぎ、シンガポールでも政府機関によって、外用ステロイドによる副作用として「外用ステロイド離脱症状」が認められ始めました。
下記のURLを開いてみてください。
https://www.hsa.gov.sg/announcements/safety-alert/topical-corticosteroids-and-risk-of-topical-steroid-withdrawal

#ステロイド依存

#脱ステロイド

#外用ステロイド離脱

大きな流れ2022.12.4

2022年12月04日 | Posted by 佐藤 健二 in 学会 - (0 Comments)

脱ステ忌避の大きな流れ

2022.12.4

最近目立つ皮膚科関連製薬企業の宣伝は、アトピー性皮膚炎に対する生物学的製剤のオンパレードである。

歴史的に見てみよう。ステロイド外用治療が1954年から始まった。炎症を劇的に軽快させた。更に効果を早めようと作用を強くした製剤が次々と開発された。これでアトピー性皮膚炎の治療は解決すると期待された。しかし、病像が変り、成人期になっても治らない症例が出現増加した。

アトピー性皮膚炎の原因がアレルギーであるとの発想から、外用免疫抑制剤(プロトピック)が開発され、内服免疫抑制剤(ネオーラル)の適応が拡大され、アトピー性皮膚炎でも使用可能となった。しかし、患者の増加は防げず、更に患者が増えた。2007-2008年に実施した日本皮膚科学会の調査では、思春期から壮年にかけて患者が増えている。皮膚科医は、この成人型アトピー性皮膚炎患者の増加が何で起っているかをまず考え無ければならない。そして、その結論に従って、増加を減らすためには何をすべきかについて考えるべきである。

日本皮膚科学会は、患者数増加の原因について、患者が訴える治療薬の副作用原因説(ステロイドが悪化の原因であるとの考え)は全く考慮せず、この考えを聞くことを忌避している。逆に、外用面積に対する外用量をFTU(finger tip unit)に従って外用することと、プロアクチブ治療方法を広めることによってステロイドの外用量を増やすこと勧めている。

ステロイド、免疫抑制剤、保湿剤の外用を中止することによって成人型のアトピー性皮膚炎が消えることは私達が証明している。脱ステロイド・脱保湿療法で成人型アトピー性皮膚炎患者が良くなることを客観的な事実として見ようとせず、忌避し、事実の広まることを妨害している。このようなときに生物学的製剤がアトピー性皮膚炎に対して開発され保険適応となった。

製薬企業は、皮膚科学会の治療方針では今後も患者数が増えることが予想され、新しい発想の治療方針であるため高額商品として販売できると考えており、鎬(しのぎ)を削って開発に邁進している。学会首脳陣は、製薬企業のこの動きに乗り、ステロイド問題を解決できると考え、大々的な宣伝の片棒を担いでいる。ステロイドを止めるために新しい薬を利用することは可能性としてはあり得る。しかし、多くの生物学的製剤の使用にはステロイドや保湿剤との併用が義務づけられている。保険適応になって余り時間は経っていないが、すでに旨く行かないこと(アトピー性皮膚炎患者増加を解決すること)は明らかになり始めている。高額のために治療を続けることが出来ないことや、効果が持続しないことなどである。外用剤については保湿依存の問題を解決することができず、元々効果は余り期待できない。ステロイドや保湿剤の外用を止める治療を含まない治療はステロイド依存の問題と保湿依存の問題に突き当たり旨くいかなくなる。そして、残念だが、今後は重大な副作用の出現が予想される。

世界の皮膚科学会は、脱ステロイド・脱保湿療法を忌避せず直視し、アトピー性皮膚炎の治療を、ステロイドを可能な限り使用しない方法で再構築するべきである。

#脱ステロイド・脱保湿療法

#生物学的製剤

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#脱ステ忌避

皆様

2018年版アトピーガイドラインが出ました。特に気になる所について調べてみました。ご一読ください

佐藤健二

2018年11月26日に日本皮膚科学会雑誌12月号が届いた。その中には日本皮膚科学会ガイドラインとして「アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2018」が掲載されている。これは「アトピー性皮膚炎の患者の診療に関わるすべての医師、医療従事者を対象」としている。これの全般的評価は後日に行うとして、当面私の関心のあった点について見てみた。全体を見ていないので見逃して評価が誤っているかもしれない事を断っておく。間違いが分かれば後日訂正したい。

私の関心があったのは次の3点である。1.我々が2016年に発表した6カ月間ステロイドを使わない治療の成績をどう扱ったか、2.脱ステロイド治療がどういう扱いを受けているか、3.ステロイドとプロトピックの治療が有効で安全であるというガイドラインの評価にエビデンスがついたかどうか、である。

1.については次のこのことが分かった。「はじめに」の中に「国内外で発表されたアトピー性皮膚炎に関する新しい知見を加えて作成された」ことと「現時点における日本国内のアトピー性皮膚炎の治療方針における目安や治療の目標など診療の道しるべを示す」事が述べられ、注として「原則として2015年12月末まで」と記されている。我々の論文は2016年に発表されている。だからこの論文を対象として議論することはないことを暗に示している。

ではどの程度原則として2016年以降の論文が省かれているかを調べた。主文が入っている第1章の引用論文は227編である。不明を除いても2016年以降の論文は19編ある。8.4%、約1割である。最も新しいのは2018年の論文である。この事は明らかにガイドライン作成者にとって都合のよい論文を2016年以降から取っていることを示している。すなわち、我々の論文を拡めさせたくないことを意味している。有効で安全であるという薬物治療を勧める医師が、薬物を使わない治療と比較することが怖くて論文を引用することができないのである。なんと情けないことか。

2.「3.3薬物療法」「(1)抗炎症外用薬」「1)ステロイド外用薬」「d)ステロイドに対する不安への対処、不適切治療への対処」の中に次のようの述べられている。「ステロイド外用薬に対する誤解(ステロイド内服薬との混同、およびアトピー性皮膚炎そのものの悪化とステロイド外用薬の副作用との混同が多い)から、ステロイド外用薬への必要以上の恐怖感、忌避が生じ、アドヒアランスの低下によって期待した治療効果が得られない例がしばしばみられる。また不適切な使用により、効果を実感できない事でステロイド外用薬に対する不信感を抱くこともある。その誤解を解くためには十分な診察時間をかけて説明し指導することが必要である。」と。ステロイドが効かないのは患者の治療態度が悪いからという論法である。未だに世界中で困っている多くのステロイド依存性患者の言うことを信頼できない医師の発想である。多くの科の医師がステロイド依存状態から脱ステロイドで回復してきている現実があるのである。同じようにステロイドを使っていても効かなくなってきた、という患者の絞り出すような訴えをもういい加減認めてはどうなのであろうか。

3.「3.3薬物療法」「(1)抗炎症外用薬」に引用文献は一つ示されている。2000年印刷の論文である。そして文章は次のとおりである。「ステロイド外用薬の有効性と安全性は多くの臨床研究で検討されている。」2016年版のガイドラインには次のように出ており、引用文献は無い。「現時点において、アトピー性皮膚炎の炎症を十分に鎮静するための薬剤で、有効性と安全性が科学的に十分に検討されている薬剤は、ステロイド外用薬とタクロリムス軟膏である。」要するに、有効性と安全性は検討中だということである。有効性と安全性がまだ分かっていないものが「標準治療」として大手を振って歩いているのである。恐ろしいことである。2017年に皮膚において皮膚だけでステロイドが作られることが証明された。ステロイド外用を皮膚で行えば、当然ステロイド外用に抑制がかかる可能性が考えられる。この事については何も語られていない。

以上を見てみるとやはり安心のできるガイドラインでないことは明白である。患者に説明・説得することよりも、まずは患者の訴えを真摯に聞くことから始めるべきである。

皆様

最近在外の友人から連絡が入りました。下記の著者たちによって、アメリカ皮膚科学会雑誌の電子版に、アトピー性皮膚炎に対するステロイド外用剤治療によってステロイド依存症が起こることが記述されたとのことです。

Hajar T, Leshem YA, Hanifin JM, Nedorost ST, Lio PA, Paller AS, Block J, and Simpson EL (the National Eczema Association Task Force)

A systematic review of topical corticosteroid withdrawal (“steroid addiction”) in patients with atopic dermatitis and other dermatoses.

J Amer Acad Dermatol (2015): doi:10.1016/j.jaad.2014.11.024

簡単に説明しますと、英語で記述された関連論文34編を調べて、「証拠の質は低いが」という留保条件を付けてはいるが、外用ステロイドの副作用として「外用ステロイド依存症 Topical corticosteroid addiction」を取り上げ、次の二つのことを明瞭に述べています。

「この副作用をより明瞭に理解すれば、アトピー性皮膚炎やその他の皮膚疾患の治療中に、薬物提供者、親、そして患者が十分な情報を得て治療を選択することができるようになるであろう」

A clearer understanding of this adverse effect will allow for fully informed choices by providers, parents, and patients during the management of atopic dermatitis and other dermatoses.

「外用ステロイド依存症は、外用ステロイドのよく知られたほかの副作用とは明確に区別される臨床的な副作用であるように思える」

Topical corticosteroid withdrawal (addiction) appears to be a clinical adverse effect distinct from other well-described topical corticosteroid adverse effects.

アトピー性皮膚炎に対する外用ステロイド治療でステロイド依存症が起こることを示す原稿が色々な形の妨害行動で印刷論文にならない日本の状況で、このような概説論文がアメリカ皮膚科学会雑誌に印刷出版されることは画期的なことです。この論文が出てくるに当たってはITSANのホームページなどの活動が大きな刺激になったことが示されています。日本でのアトピックの活動(ステロイドを使わない治療もアトピー性皮膚炎の治療と認めること、ステロイドに対する依存性の存在を認めること、小児にはできるだけステロイドを使わないことをガイドラインに記載することを日本皮膚科学会に求める署名活動)もITSANとの共同行動であり、この論文の印刷に影響を与えています。日本皮膚科学会は回答書を作成したと皮膚科学会雑誌に記述していますが、まだ回答書を送って来ていません。送らない理由が、この論文の出版を早く聞きつけ、この論文と矛盾しないように回答書を再検討しているのかもしれません。現在、日本ではアトピー性皮膚炎のガイドラインの改訂中です。ステロイド外用剤の依存性を認める内容を含んだガイドラインを早く作ってほしいものです。

皆様

日本小児アレルギー学会が以下のお知らせを発表しています。
これは「IgG」抗体に関するものです。日本でよく行われている「IgE」抗体はどうなっているのでしょう。IgE抗体でも健康人に多く陽性が出ているはずですから、スクリーニングとして行うのは推奨できないと言うべきでしょう。

血中食物抗原特異的IgG抗体検査に関する注意喚起
日本小児アレルギー学会は、食物アレルギーの原因食品の診断法としてIgG抗体を用いることに対して、「食物アレルギーハンドブック 2014 子どもの食に関わる方々へ」(2014年日本小児アレルギー学会発刊)において推奨しないことを注意喚起しています。米国や欧州のアレルギー学会でも食物アレルギーにおけるIgG抗体の診断的有用性を公式に否定しています。
その理由は、食物抗原特異的IgG抗体は食物アレルギーのない健常な人にも存在する抗体であり、このIgG抗体検査結果を根拠として原因食品を診断し、陽性の場合に食物除去を指導すると、原因ではない食品まで除去となり、多品目に及ぶ場合は健康被害を招くおそれもあるからです。
日本小児アレルギー学会は食物抗原特異的IgG抗体検査を食物アレルギーの原因食品の診断法としては推奨しないことを学会の見解として発表いたします。

参考文献:
食物アレルギーハンドブック 2014 子どもの食に関わる方々へ」(2014年日本小児アレルギー学会発刊)
Stapel SO, et al. Allergy 2008; 63: 793-796.
Bock SA, et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 1410.

平成26年11月19日
日本小児アレルギー学会
http://www.jspaci.jp/modules/membership/index.php?page=article&storyid=91
食物アレルギー委員会