脱ステロイド、脱保湿、脱プロトピック療法 を行っている佐藤健二先生のブログ
Header image

Author Archives: 佐藤 健二

以下に述べている内容は、皮膚でのステロイド離脱現象を説明しようとするものです。良く理解して近所の皮膚科医や小児科医を説得するようにして下さい。2017年11月にこのブログに書いた「皮膚の”副腎不全”」を詳しく述べたものです。

1.はじめに 皮膚でステロイド産生はあるのか?
ヒトでは、表皮細胞において視床下部・下垂体・副腎系のすべての酵素の存在することは分かっていた。それでは、皮膚だけで本当に糖質コルチコイド(いわゆるステロイド:ヒトではコルチゾール)を産生することができるのであろうか。副腎を身体から除去して皮膚に炎症を起こし、皮膚でステロイドができているかどうかを調べれば分かるが、この実験は人間ではできない。そこで研究者は、ネズミを使って実験した。
2.皮膚での産生を証明した論文
表皮の糖質コルチコイド受容体遺伝子を潰した(ノックアウト)ネズミで、副腎を除去して一週間後に皮膚にかぶれを起こし、皮膚と血液にステロイドがあるかどうかを調べる実験をすると、両者にステロイド(ネズミの場合はコルチコステロン)の存在が確認できた。この事は、皮膚だけでステロイドを作れることを示している。人間の皮膚でのステロイド産生の量を調べると、尋常性乾癬とアトピー性皮膚炎では減少していることが分かり、ステロイド外用治療の根拠ができたと論文では説明しているが、外用ステロイドによる視床下部・下垂体・副腎系の酵素機能へのネガティブフィードバック作用(外用により皮膚にステロイドが与えられると皮膚でのステロイド産生が落ちる現象)には触れていない。
文献
Hannan R et al. Dysfunctional skin-derived glucocorticoid synthesis is a pathogenic mechanism of psoriasis, J Invest Dermatol 2017; 137: 1630-37.
Slominski AT et al. Cutaneous glucocorticoidogenesis and cortisol signaling are defective in psoriasis, J Invest Dermatol 2017; 137: 1609-11
3.皮膚でのステロイド産生を予想させる臨床的観察
人間において皮膚だけでステロイドホルモンが産生されているであろうことは上記のような実験をしなくても次の事実で推測できる。人が日焼けすると日に焼けた所だけに発赤が起こり、炎症が治まると発赤の起こった所だけに色素沈着が起こる。色素沈着が生じるためには皮膚にある色素細胞に色素細胞刺激ホルモン(αMSH)の作用が必要である。色素細胞刺激ホルモンは副腎皮質刺激ホルモン(ACTH)の遺伝子の一部に含まれている。だから、色素が皮膚だけで出現することは、その場で副腎皮質刺激ホルモンが産生されていることを示す。人間の体は無駄には作られていないとかんがえられるので、副腎皮質刺激ホルモンが産生されるがステロイドが産生されないようになっているとは考えにくい。色素沈着が起こったことは、その場所でステロイドが産生され、炎症を抑えたであろうということである。ネズミの皮膚での実験でステロイドが産生されていることが証明され、上記の色素沈着と消炎の事実を見るならば、人間の皮膚では、副腎とは別にステロイド産生が起こっていると考えなければならない。
4.皮膚での視床下部・下垂体・副腎系酵素のネガティブフィードバック現象
人間でもネズミでも、ステロイドを全身的に投与するとネガティブフィードバック機構で副腎機能の抑制が起こる。では皮膚にある視床下部・下垂体・副腎系の酵素機能に対して外用ステロイドはネガティブフィードバック作用を示すのかどうかが問題となる。この点について直接的に示す実験データは無い。臨床現場で経験することのなかでは、長期にステロイドを使用した患者が共通して訴える二つの事が重要である。一つは、治療しているうちにステロイドが効かなくなる、だから医師は仕方なく強いステロイドを使うよう指示するということ。もう一つは、ステロイドの外用の減量や中止をすると激しい症状が出てくるので止めることができない、ということである。日本皮膚科学会のガイドラインでは、長期にステロイドを外用していたアトピー性皮膚炎患者がステロイド外用治療を中止すると生じてくる症状をアトピー性皮膚炎の悪化と考えている。アトピー性皮膚炎は年と共に症状が軽くなって行くと考えられているのに、少しずつ強い外用剤を使わなければならなくなることはアトピー性皮膚炎の臨床経過とは合わない。内服を中止すると激しい症状が出ると思っているのは内服ステロイドによる副腎不全との混同であると説明しているが、外用ステロイドでは殆ど副腎不全は起こらないとガイドラインの別の場所で説明している。この二つの現象を、皮膚における視床下部・下垂体・副腎系酵素機能の外用ステロイドによるネガティブフィードバック現象であると考えると矛盾なく説明できる。外用ステロイドにより皮膚でのステロイド産生が徐々に抑制されていく過程で、ステロイド外用を減らすあるいは中止すると、皮膚でのステロイド産生が減少しているためにストレスに対して十分に対応できずに皮膚の悪化が生じるということである。また、徐々に皮膚でのステロイド産生が抑制されるため、徐々により強いステロイド外用が必要になって行くということである。
5.皮膚への安易なステロイド外用は控えるべき
皮膚に対するステロイド外用は皮膚の視床下部・下垂体・副腎系酵素機能を抑えることになるので、元々産生機能が低下しているアトピー性皮膚炎などの疾患に対しては使用について慎重になるべきであると考えられる。2018年版ガイドライン作成時には上記の論文は知られていたはずであるのに言及されていない。この論文の持つ意味を十分考えてガイドラインは作り変えられるべきであると考える。
皮膚でのステロイド産生を増加させる方策は検討されなければならないが、おそらく運動はその一つと考える。脱ステロイド中の患者が運動量を適切に増加させると皮膚の改善が早くなるという観察からの推察である。

患者の権利

Posted by 佐藤 健二 in 新聞・テレビ - (0 Comments)

皆様

2019/3/11の日経メディカルに、「患者には選ぶ権利がある、いまこそ再確認を」と題して小板橋律子記者が次の出だしで最近の人工血液透析の中止についてコメントしている。

人工血液透析の中止や非導入を“事件”ととらえた一般紙の報道が続いている。まるで、透析をしない選択肢を提示したことが“悪”であるかのような論調も散見される。その理由は、日本透析学会のガイドラインを逸脱するから、というのが論理展開だ。

逆を考えてみる。医療者がガイドライン通りの治療をしなければ、“悪”として報道されるのであれば、患者の選ぶ権利はどうなってしまうのだろうか。医療者の言いなり、ガイドライン通りの治療を延々と受けなければならなくなる。

その治療を受けなければ、死が待っているとしても、どうしてもその治療は受けたくない。それ以外の治療でなんとか苦痛を取ってほしい。そういう個々の患者の意思を尊重するため、これまで患者側に加え医療者が努力してきたというのに。

「人工血液透析」を「アトピー性皮膚炎の標準治療」、「透析の中止」を「脱ステロイド治療」と置き換えて読むと、アトピー性皮膚炎患者の治療選択の無権利と医師の患者無視の現実と全く同じであることが分かる。

勿論、日経メディカルは資本家側の意思を伝える機関であるので、透析に多額の医療費が使われていて、それを減らしたい意向ははいっているけれども。

一度お考えください。

佐藤健二

皆様

4月7日にいつもの大泉緑地でBBQパーティーを行います。是非ご参加ください。
詳しくは後日お伝えいたしますので、日を空けておいてください。

大泉緑地
4月7日
午前11時から

佐藤健二

アトピック講演会
2019年4月28日(日)
神戸市の三宮
勤労会館 講習室308号
で行います。
場所と部屋は2010年に行った所と同じです。
多数ご参加ください。
詳細は後日。

皆様

2018年版アトピーガイドラインが出ました。特に気になる所について調べてみました。ご一読ください

佐藤健二

2018年11月26日に日本皮膚科学会雑誌12月号が届いた。その中には日本皮膚科学会ガイドラインとして「アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2018」が掲載されている。これは「アトピー性皮膚炎の患者の診療に関わるすべての医師、医療従事者を対象」としている。これの全般的評価は後日に行うとして、当面私の関心のあった点について見てみた。全体を見ていないので見逃して評価が誤っているかもしれない事を断っておく。間違いが分かれば後日訂正したい。

私の関心があったのは次の3点である。1.我々が2016年に発表した6カ月間ステロイドを使わない治療の成績をどう扱ったか、2.脱ステロイド治療がどういう扱いを受けているか、3.ステロイドとプロトピックの治療が有効で安全であるというガイドラインの評価にエビデンスがついたかどうか、である。

1.については次のこのことが分かった。「はじめに」の中に「国内外で発表されたアトピー性皮膚炎に関する新しい知見を加えて作成された」ことと「現時点における日本国内のアトピー性皮膚炎の治療方針における目安や治療の目標など診療の道しるべを示す」事が述べられ、注として「原則として2015年12月末まで」と記されている。我々の論文は2016年に発表されている。だからこの論文を対象として議論することはないことを暗に示している。

ではどの程度原則として2016年以降の論文が省かれているかを調べた。主文が入っている第1章の引用論文は227編である。不明を除いても2016年以降の論文は19編ある。8.4%、約1割である。最も新しいのは2018年の論文である。この事は明らかにガイドライン作成者にとって都合のよい論文を2016年以降から取っていることを示している。すなわち、我々の論文を拡めさせたくないことを意味している。有効で安全であるという薬物治療を勧める医師が、薬物を使わない治療と比較することが怖くて論文を引用することができないのである。なんと情けないことか。

2.「3.3薬物療法」「(1)抗炎症外用薬」「1)ステロイド外用薬」「d)ステロイドに対する不安への対処、不適切治療への対処」の中に次のようの述べられている。「ステロイド外用薬に対する誤解(ステロイド内服薬との混同、およびアトピー性皮膚炎そのものの悪化とステロイド外用薬の副作用との混同が多い)から、ステロイド外用薬への必要以上の恐怖感、忌避が生じ、アドヒアランスの低下によって期待した治療効果が得られない例がしばしばみられる。また不適切な使用により、効果を実感できない事でステロイド外用薬に対する不信感を抱くこともある。その誤解を解くためには十分な診察時間をかけて説明し指導することが必要である。」と。ステロイドが効かないのは患者の治療態度が悪いからという論法である。未だに世界中で困っている多くのステロイド依存性患者の言うことを信頼できない医師の発想である。多くの科の医師がステロイド依存状態から脱ステロイドで回復してきている現実があるのである。同じようにステロイドを使っていても効かなくなってきた、という患者の絞り出すような訴えをもういい加減認めてはどうなのであろうか。

3.「3.3薬物療法」「(1)抗炎症外用薬」に引用文献は一つ示されている。2000年印刷の論文である。そして文章は次のとおりである。「ステロイド外用薬の有効性と安全性は多くの臨床研究で検討されている。」2016年版のガイドラインには次のように出ており、引用文献は無い。「現時点において、アトピー性皮膚炎の炎症を十分に鎮静するための薬剤で、有効性と安全性が科学的に十分に検討されている薬剤は、ステロイド外用薬とタクロリムス軟膏である。」要するに、有効性と安全性は検討中だということである。有効性と安全性がまだ分かっていないものが「標準治療」として大手を振って歩いているのである。恐ろしいことである。2017年に皮膚において皮膚だけでステロイドが作られることが証明された。ステロイド外用を皮膚で行えば、当然ステロイド外用に抑制がかかる可能性が考えられる。この事については何も語られていない。

以上を見てみるとやはり安心のできるガイドラインでないことは明白である。患者に説明・説得することよりも、まずは患者の訴えを真摯に聞くことから始めるべきである。