皆様
2021年8月29日（日）13：30から「乳幼児編」の「atopicとまりぎonline」をZOOMで開催いたします。
皆様
コロナ禍で色々心配事が多くお困りとお察しいたします。お気を付けください。
ところで、現在特に女性は入院待ちをせずに入院していただけます。男性も可能です。
緊急事態宣言はありますが、なんとか入院はお受けできます。受診日に即日入院を希望される方は（希望者が多いとベッドがうまってしまいますので確実にその日に入院ができるというわけではありませんが）、病院ホームページの皮膚科の中にある入院に必要な物を記したパンフレットをよくお読みになり準備をしてお越しください。
コロナ対策のチェックはさせていただきます。受診日を含め数日間は体温測定をお願いいたします。
米英での脱ステロイドに関する重要な記述 2021.4.29発
【アメリカ】
脱ステロイドに関して重要な記述がありました。少しサボっていて読めていなかったのですが、世界的に有名なアメリカの皮膚科の教科書の2019年の第9版（Fitzpatrick’s Dermatology, p.377）に「ステロイド離脱症候群(steroid withdrawal syndrome)」の記述がありました。以下にその部分の拙訳を記します。
「外用グルココルチコイドの副作用は局所の作用と視床下部下垂体副腎系の抑制による全身的な作用に分けることができます。局所の副作用には皮膚線条、皮膚萎縮、口囲皮膚炎、酒さ性痤瘡の発生が含まれます。外用グルココルチコイドを日常的に長期に使用すると、特に顔面では、ステロイド離脱症候群(steroid withdrawal syndrome)をも起こし得ます。その症状は、外用グルココルチコイドを中止すると、強い紅斑形成、むくみ、焼けるような感覚が起こるという特徴をもっています。」
【イギリス】
2021年1月にイギリスで「外用ステロイド離脱に関する国立湿疹協会と英国皮膚科学会の共同見解声明」が出されました。以下に要点を記します。
外用コルチコステロイドは湿疹やその他の炎症性皮膚病変に対する効果的な治療薬ですが、他の治療薬と同じく副作用を持ちえます。湿疹を持っている多くの人々は外用コルチコステロイドの使いすぎやそれの使用を止めるときに起こりうる影響に関心を持っています。人々が影響を表現するために言葉や病名を異なって使用すると誤解も生じかねません。私たちは、本文書で、使用される用語を明確にし、上記の関心に適切に答えたいと願っています。—
私たちは、発赤（redness）という術語を、桃色、赤、紫から元々存在する色調のかすかな暗色化までを含めた一連の色全体に対して用います。—
- 外用コルチコステロイドの使用過多の結果
副作用は強力な外用コルチコステロイドの長期にわたる日常的な使用によって起こります（通常は12ヶ月以上）。赤皮症Red Skin Syndromeや外用ステロイド嗜癖（しへき）Topical Steroid Addictionという用語は過剰な外用コルチコステロイドの使用によって起こりうるいくつかの異なった病的状態を記述するために用いられています。— もし人々が下記の問題を経験すれば、自分たちの健康管理の専門家に助言を求めるべきです。ほとんどの場合、外用コルチコステロイドは中止されるべきです。
a．萎縮、b．酒さ、c．痤瘡、d．口囲皮膚炎—
- 外用コルチコステロイドに対するアレルギー反応
湿疹患者の何人かは外用コルチコステロイドに対するアレルギーである。外用コルチコステロイドに対する炎症はステロイドの抗炎症効果より強くなり得て皮膚状態は改善しなくなる。これは時々、外用ステロイド嗜癖Topical Steroid Addictionと言われる（なぜなら同じ効果を得るために今以上の外用コルチコステロイドが必要であるかのごとくに見えるからである）。悪い原因は、ステロイド自身というよりも、ステロイドクリーム中の防腐剤や他の構成成分であることがあります。パッチテストで悪い原因を決めることが出来ます。—ステロイド自身に対するアレルギーは相対的にまれで、違うタイプの外用コルチコステロイド製剤に替えることで克服可能なことがあります。
- 基礎にある炎症を抑制できない状態
何人かの人では、外用コルチコステロイドを継続的に正しく使用しているが、その人々の湿疹が単に酷すぎるので外用コルチコステロイドでは抑制できないでおり、炎症が持続あるいは悪化します。この状態では免疫機構を抑制する薬が普通必要とされます。
- 外用コルチコステロイド治療の中止で起こること
- リバウンド紅斑 外用コルチコステロイドは血管収縮剤として知られています。それは小さな皮膚血管を閉鎖させ、それによって皮膚は蒼白になります。治療を中止すれば血管はリバウンド拡張します。そして発赤と腫れが起こります。これは普通、時間とともに落ち着きます。
- 顔面の発赤 外用コルチコステロイドの過剰使用で起こった酒さ、痤瘡、口囲皮膚炎はその治療中止で悪化します。これはステロイドが炎症を抑制しているからです。
- 急激に悪化する発赤、痛み、痒み、落屑、リンパ節腫脹 これらは抗炎症ステロイドがなくなった後に起こる基礎にある湿疹の再発か悪化であるかもしれません。代りの抗炎症免疫抑制治療や薬が必要です。
- 副腎機能低下 これは深刻ですが非常にまれです。長期にわたって広範に非常に強い外用コルチコステロイドを外用するとそのいくらかは血流に吸収されます。これはない憎悪副腎皮質からのステロイドホルモンの自然な産生を抑制し得ます。—
- 湿疹に対する一つの治療方法としての外用ステロイド離脱 (Topical Steroid Withdrawal as a treatment approach for eczema) 外用コルチコステロイドの使用に関する関心は何人かの人々に外用コルチコステロイドなしで自分たちの湿疹を治す試みに向かわせている。最初、湿疹は悪化しがちである。しかし何人かの人々は次のことを見いだしている。その後しばらくすると湿疹は落ち着き、単純な軟化剤あるいは非薬物治療と、ストレスのような悪化誘発因子を減らすように生活スタイルを変えることで湿疹には対処できます。もし湿疹が持続あるいは再発するなら、そしてその人が外用コルチコステロイドを再び使いたくないのなら皮膚科学的治療の選択肢としては以下のものがあります。
- 保湿剤の継続使用で乾燥皮膚を治療し、自然の皮膚防御機構を修復し予防すること
- 悪化時の冷浴、包帯使用
- プロトピックなどの使用
- 光線治療
- 全身に影響のある免疫機構を抑制する経口あるいは注射薬の使用 これらは外用コルチコステロイドより深刻な副作用を持ちえますし、普通外用コルチコステロイドを使ってでは治療できないより重傷の湿疹患者に普通に処方されています。
米英でのステロイド離脱症候群の取り扱いへの佐藤健二のコメント
【アメリカについて】
「ステロイド離脱症候群(steroid withdrawal syndrome)」が問題として取り上げられたことと外用ステロイドの「局所の副作用」として評価されていることは喜ばしいことです。しかし、顔面での現象に限っており全身で起こることについては述べられていないことと、ステロイド依存性皮膚症に対する第一段階の治療として評価されていない点が残念です。
【イギリスについて】
以前から感じていたことではありますが、「外用ステロイドから離脱するときに起こる症状」と、「外用ステロイドから離脱せざるをえない病態」の説明用語が明瞭に区別されずにアメリカ等で使用されていると感じていました。赤色皮膚症候群（red skin syndrome）は両者に使用できますが、ステロイドとの関係が示されていませんので適切な言葉ではないと考えます。ステロイド離脱症候群(steroid withdrawal syndrome)は前者を意味しますが、ステロイドを止める原因となる病態を説明していないという意味では不十分です。外用ステロイド嗜癖（topical steroid addiction）は後者を意味していると思いますが、日本語的には好んで行うという意味もあります。実際は嫌でも使わざるをえなくなっているという意味ではこの言葉は使いたくありません（英語でも欲するdesireと言う意味があります）。私はステロイド依存性皮膚症（steroid dependence dermatosis）を好みます。イギリスの文書は言葉の意味を正確に使おうとする努力が見られ、好ましいと考えます。
声明は、赤み（発赤）については桃色から赤色そして紫色までの一連の赤系統の色と既存の皮膚色のかすかな暗色化を含ませるといっています。赤系統の色の変化は毛細血管の収縮拡張と酸素濃度の変化により変わると私は考えます。しかし、暗色化は色素沈着によると考えられますので別に考える必要があると思います。
アジソン（Addison）病など副腎皮質機能低下症では全身の色素沈着が起こります。皮膚の炎症では炎症部位のみに色素沈着が起こります。2017年にねずみでではありますが皮膚でのコルチゾール産生が初めて証明されました。同じ実験方法は人間には適応できませんので人間で直接の証明はされていませんが、人間の皮膚にもネズミと同じく内臓の副腎皮質と同じ代謝酵素が存在し、ACTH（副腎皮質刺激ホルモン）の存在も証明されています。ACTH遺伝子の中には色素細胞刺激ホルモン（αMSH）遺伝子があり、皮膚にストレスがあればACTHが分泌され、コルチゾールを出すとともに色素細胞刺激ホルモンが働き、炎症の部位だけで色素沈着がおこると考えます。薬物としてのステロイドホルモンを全身的（内服あるいは点滴）に投与すると内臓の副腎抑制が起こるわけですから、同じ代謝系を持つ皮膚でも外用でステロイドを与えるとコルチゾール産生が抑制されるはずです。ステロイド外用で皮膚でのコルチゾール産生が抑制されている状態でステロイド外用が中断されると、外用されたステロイドが不活化され皮膚にステロイドが無くなり、ストレス対応ができなくなり、激しい炎症症状が出現すると考えられます。この症状がステロイド離脱症候群の言葉で表現する症状と考えます。色素沈着の重要性を記述せずにいることが皮膚におけるステロイドホルモン代謝の重要性を無視していることを意味していると思います。
「1．外用コルチコステロイドの使用過多の結果」の記述はその通りであり、「2．外用コルチコステロイドに対するアレルギー反応」については、私も確認はしていますがごく少数です。「3．基礎にある炎症を抑制できない状態」の可能性は考えられますが、これまでのところ確実な症例の経験はありません。現時点では、外用ステロイドを継続的に使用していると、人工のステロイドを不活化する酵素活性が高まり、その結果としてステロイドが効きにくくなる可能性を考えています。「4．外用コルチコステロイド治療の中止で起こること」については、「リバウンド紅斑」と「顔面の発赤」はステロイド離脱症候群の症状の一部を正しく説明しテイルと考えます。それ以外は前段の皮膚でのステロイドホルモン産生と外用ステロイドによるコルチゾール産生抑制によって起こってくる事態の内容を対置します。「5．湿疹に対する一つの治療方法としての外用ステロイド離脱」は難治化アトピー性皮膚炎の治療として初めて脱ステロイドを承認した記述です。難治化アトピー性皮膚炎にとって大変に素晴らしい進歩だと考えます。しかし、「非薬物治療と、ストレスのような悪化誘発因子を減らすように生活スタイルを変えることで湿疹には対処できます」とのべているところを更に詳しくさせて、脱保湿療法を記述すべきであると考えます。
Important issues in Keijiban web site will be translated into English. Please look at the following site.
https://apcom2021.wix.com/bbs-eng
掲示板（アトピー患者の交流の輪を広げよう）の英語版が上記のサイトで読めます。
アトピックの第48回アトピー性皮膚炎講演会で話したこと
（パワーポイントに入れた言葉を少しだけ変えて掲示します）
講演の題：アトピーへの新しい免疫抑制剤開発が活発になるに当たって感じること
初診からの経過：
（アトピーの人の治療経過を振返り。事実から出発）
医：アトピーですね、これを塗ればきれいになります
患：ステロイドは怖いとインターネットでは言われてますが
医：ガイドラインの通りに使用すればアトピーはよくなります。副作用もありません。ステロイドが怖いというのは一部の医師が根拠もなく怖がらせているだけです
（この答えを聞いて患者は安心して治療し始めます）
（しばらくして）
患：外用すると直ぐに良くなります。しかし、外用を止めてしばらくするとまた湿疹が出ます。これを何回か繰り返しています。悪化するたびごとに皮疹は少しずつ拡がりました。不安になってまた来ました。
医：少し良くなったからといって外用を中断せず、もっときちんと塗り続けて下さい。
（患者は、自分が悪かったと思い毎日塗り続けます。すると今度はステロイドの効果が悪くなります。 ）
患：効き目が悪くなってきました、塗れば塗るほど痒みがひどくなります、長く塗っていると掻いたときに傷がつきやすくなります、等（と訴える）
医：しつこいアトピーですね、薬を少し強くします。
（ランクの高い強いステロイドが処方されます。初めはよく効きますがしばらくするとやはり効果が落ちていきます。 ）
（再び受診し経過を訴え）
患：やはりステロイドは良くないのではないですか？
（ここで3種類の医師の対応があります）
1．塗る回数を増やすか、さらに強い薬に変えるかです
2．ではステロイドではなく萎縮や毛細血管拡張のない良い薬に変えましょう（と言ってプロトピックを処方。さらにネオーラルに進む）
3．（理由の説明なしに）塗り方が悪い、言われた通りにキチンと治療していないから良くならないのだ。そんなにステロイドが嫌なら来なくていい、帰って二度と来ないでくれ
患：「言われたとおりに塗っていたのに」と悔しく思いながらも途方に暮れて他の医療機関を受診
（ドクターショッピングが始まる。引きこもりにも進む）
最近の医師の新しい発言：
（最近は医師も変ってきている）
アトピー性皮膚炎は一生治らないし、一生病院通いせなあかんねー。
どこの病院へ行っても薬は一緒やで。
ステロイド止めたいて。それには賛否両論あるけどうちはやってない。別のとこへ行って。
（このような医師の発言は治療の現状を簡単に表現している）
アトピー患者は難治化し、ガイドラインでは無力化していることを実感している発言
40年前の教科書に「大人になればほとんどの人は治る」、とある記述は知らない。 （ガイドラインや有名医師が隠蔽しているから）
有名医師の発言を無批判に受け入れ、今まで私が述べた現実と結びつけて考えていない
患者の訴えをまとめてみると：
1．ステロイドを外用していると効果が段々減る
2．外用を続けると、外用回数を増やしたり、作用の強いランクの高いステロイドを塗らなければ効かなくなる
3．良くなって外用を中止すると皮疹が再発する。再発する皮疹の面積は拡大し外用のない所にも皮疹が出現。
4．塗れば塗るほど皮膚が痒くなり傷がつき易くなる
5．ステロイドでは発疹が抑えられず免疫抑制外用剤プロトピックの助けが要るようになる
6．遂にステロイドの内服やネオーラルの内服が必要
7．最近はデュピルマブ注射やコレクチム軟膏が必要
患者の訴えは何を意味するか：
ステロイド外用の経過を見、患者の訴えを評価してみれば、「ステロイド外用によって皮膚が変化、それも悪い方に変化している人がいる」と考えるのが素直な評価。
（なぜ多くの医師はそう考えないのか？なぜ副作用と考えないのかの疑問が沸くはず）
医師が薬疹・副作用と承認し難い理由：
普通の薬疹や副作用は薬物中止で皮疹は改善する。
しかし、ステロイド外用では中止で皮疹が悪化する。
かぶれの炎症を十分抑えないで外用を中止すると悪化する。これと区別しにくい。
（ガイドラインはこれで説明し副作用と認めない。すなわち、ステロイド外用を中止すると押さえ切れていないアトピー性皮膚炎の炎症が出てくると）
ガイドラインが認めていない依存性という特殊な副作用形態を考えていない。
麻薬中毒の経過と類似している。（麻薬の使用で精神症状が改善する。それを中止すると症状が悪化する。しかし、長期間中止すると症状の酷い悪化後に改善する）
（なぜこれが起こるか？）
依存性発現の原因：
ステロイドホルモン産生は副腎皮質だけではない
皮膚でステロイドホルモンを合成している。
皮膚でも副腎皮質と同じステロイドの代謝系を有する。このため、ステロイド内服による副腎皮質機能抑制と同じことが皮膚へのステロイド外用により皮膚でのステロイドホルモン産生抑制の起こることが考えられる。
（こういうことです）
普通の皮膚ではステロイドを合成している
人工ステロイド外用で皮膚のステロイド産生能は抑制される
人工ステロイド外用中止で、外用された皮膚にある人工ステロイドが急速に代謝され消失する
皮膚でのステロイド産生能が直ぐには戻らずステロイド不足状態が出現する。このため、軽いストレスに対しても皮疹出現
従ってステロイド外用で起こった副作用は「皮膚ステロイドホルモン産生不全症」と呼ぶことができる。
（これがステロイド依存性発現の原因ですが、これが起こると更に問題が出現します）
保湿依存症の発生：
「皮膚ステロイドホルモン産生不全症」を発症すると、ほとんどの場合に追加で
皮膚に保湿依存症が起こる。
外用ステロイドを中止すると酷い離脱症状が起こり、何かで保湿しないとビラン、滲出液、亀裂、痂皮、発赤などの酷い離脱症状が発生するため、つい保湿を継続する。
この症状はステロイド離脱と同じように離脱の必要があります。だから
ステロイド離脱のためには保湿依存症からの離脱も必要です
本当に難治化、治り難くなっているか？：
（年齢別の患者数を、年を追ってどのように変化しているかを見てみます）
1975年以前は10歳未満、特に2歳未満が圧倒的に多く、年齢が上がるとともに急激に減少します。ところが、1975年以降、強力なステロイドが開発され多量に使用される頃になると青年や成人の比率が急激に増えます。洗い過ぎなどで発症率が増えることはあるでしょうが、青年や成人になっても治らなくなっている人の増加が圧倒的です。
この増加は、今までお話ししました外用ステロイドの副作用で外用ステロイドを塗り続けなければならなくなっている重傷者が増え続けていることによります。
新しい免疫抑制剤の「役割」：
ステロイドによる難治化例の増加をなんとかしたいという気持ちで新薬開発
デュピルマブやコレクチム（プロトピックやネオーラルも同じ）は、増加した難治例をなくそうとする。しかし、実際は、増やした病人に新薬を追加していることになる。すなわち、病人を増やし薬の消費を増やすことである。
病人の発生を減らすことの方が重要で、まずこれを起こすために何をすべきかを考える必要がある。
このためにはまずは非ステロイド、ステロイドを使って治療を始めないことが必要
ステロイドで難治化した人は脱ステロイド・脱保湿で治療をすることが医学的にも医療経済的にも必要。その方法は？
脱ステロイドで必要なこと（生涯）：
ステロイド離脱（外用、内服、吸入、点鼻、点眼、痔薬などあり）
保湿離脱（軟膏、水、布団、包帯、晒し、痂取りなどがある）
水分制限（食事以外に約1200ｍｌ／日、夜間無。季節や運動による発汗も考慮）
食事制限無し（高蛋白、何でもバランスよく。アトピーは食物アレルギーではない）
理学療法（痛みがなくなれば散歩から速歩へ。運動で心肺機能改善、すると皮膚機能も）
規則正しい生活（起床、食事、学習仕事、就眠。昼寝て、夜起きるのはダメ）
周囲の人は「掻くな」と言わないこと。本人はわかっている。本人は爪切り励行
精神的ストレスを減らすこと。何でもしゃべれる友人作り
止痒剤、時に睡眠薬内服
保湿には色々な方法があり要注意：
軟膏やクリームを塗る
超酸性水、化粧水などを常に塗る、噴霧する
オリーブオイル、ホホバオイル、馬油を塗る
分厚いガーゼ、チュビファースト、包帯、晒しで巻く
一日中布団の中で寝ている
長くまた頻回に風呂や温泉に入る
化粧をする、日焼け止めを塗る
かさぶたを擦り取ってツルツルにする（要注意）
滲出液をぬぐい取って、傷をきれいにする（要注意）
水分摂取過多
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